Parasomnije: kada se mozak probudi, a tijelo još spava

Parasomnije su neželjeni pokreti, ponašanja, doživljaji ili autonomne reakcije koji se pojavljuju pri uspavljivanju, tijekom spavanja ili pri buđenju. Nisu sve parasomnije isti fenomen: razlikuju se prema fazi sna, stupnju budnosti, ponašanju tijekom epizode, autonomnoj aktivaciji i mogućnosti prisjećanja događaja.

Za njihovo razumijevanje korisna je razlika između NREM-parasomnija (engl. non-rapid eye movement, spavanje bez brzih pokreta očiju) i REM-parasomnija (engl. rapid eye movement, spavanje s brzim pokretima očiju), ali ona nije potpuna klasifikacija svih poremećaja povezanih sa spavanjem. NREM-poremećaji buđenja obuhvaćaju somnambulizam, noćne strahove i konfuzna buđenja. Poremećaj ponašanja u REM-spavanju (engl. REM sleep behavior disorder) ima drukčiji mehanizam i drukčije dijagnostičke implikacije (American Academy of Sleep Medicine, 2023; Castelnovo et al., 2018).

NREM-parasomnije nasuprot REM-parasomnijama

NREM-parasomnije najčešće nastaju tijekom djelomičnog buđenja iz dubokog NREM-spavanja. Osoba može otvoriti oči, sjesti, govoriti, hodati ili izvesti složenije ponašanje, ali bez pune budnosti. Teško ju je probuditi i preusmjeriti, a sjećanje na događaj obično je djelomično ili potpuno odsutno.

Takva epizoda ne znači da je mozak jednostavno „isključen”. Suvremeni opis govori o nestabilnom prijelazu između spavanja i budnosti: pojedine moždane mreže mogu pokazivati obilježja budnosti, dok druge i dalje funkcioniraju u režimu NREM-spavanja. Ovaj se model opisuje kao disocijacija stanja svijesti, ali nije riječ o jednom konačno dokazanom mehanizmu. Neurofiziološka istraživanja često su provedena na malim kliničkim uzorcima (Castelnovo et al., 2018).

Nedostatak sna, stres, fragmentacija sna i poremećaji disanja mogu povećati vjerojatnost epizoda. Opstruktivna apneja u snu i periodični pokreti udova mogu djelovati kao mogući izvori mikrobuđenja, ali ih ne treba prikazivati kao univerzalne uzroke. Obiteljska sklonost često se opisuje osobito kod somnambulizma i noćnih strahova (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

RBD nastaje u REM-fazi, češće u kasnijem dijelu noći. U normalnom REM-spavanju skeletni su mišići uglavnom inhibirani, odnosno prisutna je mišićna atonija. Kod RBD-a ta je atonija oslabljena ili izostaje, pa govor, vikanje, hvatanje, udaranje ili drugi pokreti mogu pratiti sadržaj sna. Osoba se nakon epizode obično brzo orijentira i često može opisati relativno koherentan san (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

Somnambulizam

Somnambulizam, odnosno mjesečarenje, NREM je poremećaj buđenja pri kojem djelomično buđenje iz dubokog sna dovodi do hodanja ili drugih složenih ponašanja izvan kreveta. Osoba može izgledati budno, ali su joj reakcije ograničene, ponašanje automatsko, a prosuđivanje oslabljeno. Oči su često otvorene, dok pogled može djelovati odsutno. Naglo buđenje može izazvati dodatnu dezorijentaciju ili otpor (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

Somnambulizam se češće opisuje u dječjoj dobi. Meta-analiza 51 studije, s ukupno 100.490 sudionika, procijenila je životnu prevalenciju na 6,9 posto. Prevalencija u posljednjih 12 mjeseci iznosila je približno 5,0 posto u djece i 1,5 posto u odraslih. Autori su upozorili na značajnu heterogenost i rizik pristranosti među uključenim istraživanjima, pa se te vrijednosti ne mogu tretirati kao precizna populacijska mjera (Stallman i Kohler, 2016).

U dječjoj dobi somnambulizam se često smanjuje, iako se razvojni tijek razlikuje među pojedincima. Kasni početak ili atipične, česte i opasne epizode u odrasloj dobi opravdavaju detaljniju procjenu (Mainieri et al., 2023).

Videopolisomnografija može pomoći kod atipičnih, nasilnih ili dijagnostički nejasnih epizoda te pri isključivanju imitatora. Normalan nalaz ne isključuje poremećaj buđenja, osobito ako se epizoda nije dogodila tijekom snimanja (Mainieri et al., 2023).

Početne praktične mjere uključuju povećanje ukupnog vremena spavanja, stabilan raspored i uklanjanje opasnih predmeta iz okoline. Kada postoji opasnost od izlaska iz kuće, mogu se osigurati prozori i vrata. Liječenje apneje, sindroma nemirnih nogu ili drugih uzroka fragmentacije sna može biti dio kliničkog pristupa. Sigurnosne mjere smanjuju izloženost ozljedi, ali to nije isto što i dokaz da određena mjera pouzdano smanjuje učestalost epizoda. Dokazi za specifične bihevioralne i psihološke intervencije zasad su ograničeni i većinom potječu iz retrospektivnih ili nekontroliranih istraživanja (American Academy of Sleep Medicine, 2023; Spector, 2023; Mundt et al., 2023).

Noćni strahovi

Noćni strahovi, odnosno sleep terrors, nastaju iz dubokog NREM-spavanja. Epizoda može početi naglim krikom, vriskom ili izrazom intenzivnog straha. Često su prisutni ubrzan puls i disanje, znojenje, proširene zjenice i povećana mišićna napetost. Osobu je teško probuditi, a sljedećeg jutra obično nema jasnu uspomenu na događaj (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

Noćna mora drukčiji je fenomen. Najčešće se pojavljuje u REM-spavanju, kasnije tijekom noći, završava potpunim buđenjem i osoba se obično može prisjetiti sadržaja sna. Kod noćnog straha dominiraju fiziološka reakcija i nepotpuno buđenje, dok je kod noćne more naglašenije svjesno, živopisno i zapamtivo iskustvo prijetećeg sna. U male djece razlika se ne može uvijek pouzdano utvrditi samo razgovorom ili upitnikom.

U dječjoj dobi somnambulizam i noćni strahovi često se s vremenom smanjuju, ali razvojni tijek nije jednak kod svih. Ponavljani ili atipični poremećaji buđenja u odrasloj dobi zahtijevaju procjenu drugih poremećaja spavanja, lijekova i mogućih imitatora, uključujući apneju i epileptičke događaje (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

Konfuzna buđenja

Konfuzna buđenja (engl. confusional arousals) predstavljaju nepotpuno buđenje iz NREM-spavanja. Osoba tipično ostaje u krevetu ili se u njemu uspravlja, djeluje dezorijentirano, sporo govori i teško odgovara na pitanja. U usporedbi sa somnambulizmom, hodanje izvan kreveta nije dominantan obrazac; u usporedbi s noćnim strahovima, obično nema izraženog terora ni snažne autonomne aktivacije.

U populacijskom telefonskom istraživanju 13.057 osoba, 2,9 posto ispitanika prijavilo je konfuzna buđenja. Nalaz se temelji na retrospektivnom samoprijavljivanju, a kriteriji istraživanja nisu istovjetni današnjim kriterijima Međunarodne klasifikacije poremećaja spavanja (ICSD-3-TR). Zbog toga ta vrijednost ima epidemiološku, ali ne i status konačne procjene prevalencije klinički potvrđenog poremećaja (Ohayon et al., 2000).

U istom populacijskom istraživanju konfuzna su buđenja bila povezana s više obilježja, uključujući apneju, nesanicu, smjenski rad, nedostatak sna, dnevnu pospanost i psihijatrijske simptome. Budući da je riječ o presječnom istraživanju, ono samo po sebi ne pokazuje smjer ni uzročnost tih odnosa (Ohayon et al., 2000).

Seksomnija

Seksomnija ili sleep-related abnormal sexual behavior osjetljiva je NREM-parasomnija u kojoj se seksualizirano ponašanje pojavljuje tijekom nepotpunog buđenja iz sna, često uz amneziju. U klasifikacijskom smislu uklapa se u poremećaje buđenja, najčešće u fenotip konfuznog buđenja ili somnambulizma (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

U kliničkoj seriji od 17 pacijenata opisana su ponašanja od masturbacije i dodirivanja do spolnog odnosa. Gotovo polovica imala je osobnu povijest somnambulizma ili noćnih strahova. Budući da je riječ o maloj specijaliziranoj seriji, podaci ne predstavljaju procjenu prevalencije u općoj populaciji. Složeniji slučajevi zahtijevaju detaljnu anamnezu, podatke partnera i prema potrebi videopolisomnografiju (Dubessy et al., 2017).

Detaljniji prikaz seksomnije obrađen je u zasebnom članku.

Poremećaj ponašanja u REM-spavanju

RBD se očituje ponavljanim vokalizacijama ili složenim pokretima tijekom REM-spavanja, često u skladu sa sadržajem sna. Osoba može govoriti, vikati, gestikulirati, udarati, grabiti ili naglo ustajati. Epizode se češće pojavljuju u kasnijem dijelu noći, a osoba se nakon njih obično brzo orijentira i može opisati akcijski san. Hodanje izvan sobe manje je tipično nego kod somnambulizma (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

Klinički opis može pobuditi sumnju na RBD, ali potvrda se oslanja na polisomnografijski dokaz REM-spavanja bez atonije. Videopolisomnografija osobito je važna kada treba razmotriti epilepsiju, apneju, NREM-parasomniju ili druge moguće uzroke noćnog ponašanja. Sam izvještaj partnera o živim snovima nije dovoljan za pouzdanu diferencijalnu dijagnozu (American Academy of Sleep Medicine, 2023).

Polisomnografijom potvrđeni izolirani RBD u starijih odraslih osoba važan je pokazatelj povećanog rizika za kasniju neurodegenerativnu bolest; taj se nalaz ne odnosi na svako povremeno govorenje ili pomicanje u snu. U multicentričnoj kohorti osoba s polisomnografijom potvrđenim izoliranim RBD-om, procjena konverzije u neurodegenerativnu bolest iznosila je 73,5 posto nakon 12 godina praćenja. Tu vrijednost treba vezati uz upravo tu populaciju i trajanje praćenja, a ne pretvarati je u individualnu prognozu (Postuma et al., 2019).

Izolirani RBD povezan je s više mogućih alfa-sinukleinskih neurodegenerativnih ishoda, uključujući Parkinsonovu bolest, demenciju s Lewyjevim tjelešcima i multiplu sistemsku atrofiju. Dob, gubitak njuha, zatvor, blago kognitivno oštećenje, autonomni simptomi i motorički znakovi u različitim su istraživanjima povezani s rizikom, ali prediktori iz meta-analize predstavljaju statističke pokazatelje povezanosti i ne mogu se bez dodatne validacije tumačiti kao samostalni dijagnostički testovi (Wang et al., 2022).

Prvi korak u upravljanju RBD-om jest sigurnost spavaće sobe: uklanjanje oštrih predmeta i oružja, odmak namještaja, zaštita rubova i smanjenje rizika od pada. Kod teških i nekontroliranih epizoda može biti potrebno privremeno odvojiti partnera. Američka akademija za medicinu spavanja (AASM) za odrasle s izoliranim RBD-om uvjetno preporučuje klonazepam i melatonin s neposrednim oslobađanjem. Preporuke su uvjetne, a ograničenja i rizici razlikuju se među intervencijama. Klonazepam može uzrokovati sedaciju, kognitivne smetnje i nestabilnost te pogoršati poremećaje disanja. Ako je RBD povezan s lijekom, promjena ili prekid terapije razmatra se isključivo u dogovoru s liječnikom koji ju je propisao (Howell et al., 2023).

Što nalazi mogu, a što ne mogu pokazati

Epizode NREM-parasomnija često se ne dogode tijekom laboratorijskog snimanja, a osoba ih se ne sjeća. Zato se dio podataka temelji na opisima partnera, retrospektivnim upitnicima i malim kliničkim serijama. Videopolisomnografija može pomoći, ali njezina korisnost ovisi i o tome hoće li se epizoda pojaviti tijekom snimanja.

Prevalencije nisu izravno usporedive ako jedna studija mjeri bilo koju epizodu tijekom života, druga simptome u posljednjih 12 mjeseci, a treća samo klinički relevantne poremećaje. Noćni strahovi, noćne more, somnambulizam i konfuzna buđenja zato se ne trebaju spajati u jednu kategoriju.

Najkraće rečeno: isto noćno ponašanje ne znači isti mehanizam. NREM-poremećaji buđenja i RBD razlikuju se prema fazi sna, obrascu ponašanja, orijentaciji nakon epizode i dijagnostičkim kriterijima. Kod RBD-a prognostički nalazi vrijede za polisomnografijom potvrđene kohorte, a ne za svako pomicanje ili govor tijekom sna.

Literatura

1. American Academy of Sleep Medicine. (2023). International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR). https://aasm.org/clinical-resources/international-classification-sleep-disorders/
2. Castelnovo, A., Lopez, R., Proserpio, P., Nobili, L., i Dauvilliers, Y. (2018). NREM sleep parasomnias as disorders of sleep-state dissociation. Nature Reviews Neurology, 14(8), 470–481. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29959394/
3. Dubessy, A.-L., Leu-Semenescu, S., Attali, V., Maranci, J.-B., i Arnulf, I. (2017). Sexsomnia: A Specialized Non-REM Parasomnia? Sleep, 40(2). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28364495/
4. Howell, M. i sur. (2023). Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 19(4), 759–768. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36515157/
5. Mainieri, G., Loddo, G., Provini, F., Nobili, L., Manconi, M., i Castelnovo, A. (2023). Diagnosis and Management of NREM Sleep Parasomnias in Children and Adults. Diagnostics, 13(7), 1261. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37046480/
6. Mundt, J. M. i sur. (2023). Behavioral and psychological treatments for NREM parasomnias: A systematic review. Sleep Medicine, 111, 36–53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37716336/
7. Ohayon, M. M., Priest, R. G., Zulley, J., i Smirne, S. (2000). The place of confusional arousals in sleep and mental disorders: findings in a general population sample of 13,057 subjects. Journal of Nervous and Mental Disease, 188(6), 340–348. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10890342/
8. Postuma, R. B. i sur. (2019). Risk and predictors of dementia and parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre study. Brain, 142(3), 744–759. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30789229/
9. Spector, A. R. (2023). Non-REM Sleep Parasomnias. Continuum, 29(4), 1117–1129. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37590825/
10. Stallman, H. M., i Kohler, M. (2016). Prevalence of Sleepwalking: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE, 11(11), e0164769. https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371%2Fjournal.pone.0164769&type=printable
11. Wang, C., Chen, F., Li, Y., i Liu, J. (2022). Possible predictors of phenoconversion in isolated REM sleep behaviour disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 93(4), 395–403. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34937751/