Komorbiditet poremećaja ličnosti s anksioznim i depresivnim poremećajima

Uvod

Komorbiditet poremećaja ličnosti (PL) s anksioznim i depresivnim poremećajima klinički je važan, ali ga nije opravdano opisivati jednom općom tvrdnjom koja bi vrijedila za sve PL-ove i sve populacije. Meta-analize izvještavaju o visokim procjenama komorbiditeta PL-a u kliničkim uzorcima osoba s anksioznim ili afektivnim poremećajima. Procjene se razlikuju prema uzorku i dijagnostičkoj metodi, a meta-analize navode i druge moderatore. Posebno se često izvještava o klasteru C, izbjegavajućem poremećaju ličnosti (AvPD) i graničnom poremećaju ličnosti (BPD) (Friborg et al., 2013, 2014).

Komorbiditet je važan zbog nekoliko povezanih razloga. Pojedini PL-ovi i komorbidni profili povezani su s većom težinom simptoma ili funkcionalnim oštećenjem. BPD i pojedini drugi PL-ovi povezani su s nepovoljnijim tijekom određenih depresivnih i anksioznih poremećaja. Istodobno, akutna depresija i preklapanje s anksioznim poremećajima mogu otežati procjenu trajnih obrazaca ličnosti. Longitudinalni nalazi podupiru povezanosti i prognostičku važnost, ali sami po sebi ne dokazuju jednostavan jednosmjerni uzročni odnos.

Prevalencija i smjer procjene

Pri tumačenju prevalencijskih nalaza potrebno je razlikovati smjer procjene. Neki izvori procjenjuju koliko osoba s anksioznim ili depresivnim poremećajem ima bilo koji PL, dok drugi procjenjuju koliko osoba s PL-om ima određeni anksiozni ili depresivni poremećaj. Te se vrijednosti ne mogu izravno uspoređivati.

U meta-analizi 125 studija udio bilo kojeg PL-a među osobama s anksioznim poremećajem kretao se od 35% kod posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) do 52% kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OKP). Najčešći su bili poremećaji klastera C. U zasebnoj meta-analizi 122 studije procijenjeno je da se bilo koji komorbidni PL pojavljuje kod oko 45% osoba s velikim depresivnim poremećajem i kod 60% osoba s distimijom. U depresivnim poremećajima procjene su bile više kada su se koristili upitnici nego strukturirani klinički intervjui (Friborg et al., 2013, 2014).

Drugačiji smjer procjene vidljiv je u sustavnom pregledu BPD-a i generaliziranog anksioznog poremećaja. Trenutačni GAD zabilježen je kod 16,4% hospitaliziranih osoba s BPD-om te kod 30,6% osoba iz ambulantnih ili populacijskih uzoraka s BPD-om. Široki intervali pouzdanosti nalažu oprez pri tumačenju tih vrijednosti; one nisu stabilna procjena populacijske prevalencije (Shah et al., 2023).

Ovi nalazi podupiru zaključak da je komorbiditet u kliničkim uzorcima čest predmet opažanja, ali ne daju jednu univerzalnu procjenu. Razlike u uzorku, dijagnostičkoj metodi i drugim moderatorima ograničavaju izravnu usporedbu rezultata. Autori meta-analize anksioznih poremećaja upozoravaju i na ograničenu dijagnostičku valjanost procjena te na moderatorske razlike među studijama (Friborg et al., 2013).

Prognoza i terapijski ishod

Prognostički nalazi nisu jednaki za sve PL-ove ni za sve ishode. U nacionalno reprezentativnom uzorku 1.996 osoba s velikim depresivnim poremećajem BPD je, nakon multivarijatne kontrole, ostao povezan s perzistencijom depresije. PL-ovi, međutim, nisu predviđali njezinu ponovnu pojavu nakon remisije. To razlikuje neprekidno trajanje aktualne depresivne epizode od budućeg recidiva (Skodol et al., 2011).

U šestogodišnjem praćenju osoba s PL-om 85% sudionika imalo je epizodu velikog depresivnog poremećaja tijekom praćenja. Među osobama s ranijom depresijom 85% doživjelo je recidiv, dok je među osobama bez ranije depresije 44% razvilo novu epizodu. Nalaz pokazuje prognostičku važnost PL-a u tom kliničkom uzorku, ali se ne može izravno generalizirati na opću populaciju (Gunderson et al., 2008).

Kod anksioznih poremećaja sedmogodišnje praćenje 499 pacijenata pokazalo je remisiju u rasponu od 73% do 94%, dok se među osobama koje su prethodno ušle u remisiju relaps pojavio u rasponu od 34% do 67%. Prognostički odnosi bili su specifični za pojedine PL-ove i poremećaje. AvPD je bio povezan s manjom vjerojatnošću remisije socijalne fobije i većom kroničnošću. BPD je bio povezan s novim epizodama GAD-a i paničnog poremećaja s agorafobijom, a opsesivno-kompulzivni PL s novim epizodama GAD-a, OKP-a i agorafobije (Ansell et al., 2011).

Meta-analiza usmjerena na klaster B pokazala je ukupni omjer izgleda za slab ishod liječenja depresije od 2,27, uz 95%-tni interval pouzdanosti od 1,63 do 3,15 i ukupno 5.419 sudionika. Komorbidni klaster B stoga je bio povezan s više nego dvostrukim izgledima za slabiji ishod liječenja u odnosu na osobe bez PL-a. Taj nalaz podupire nepovoljniji ishod kod komorbidnog klastera B, ali ne kod svih PL-ova (Danayan et al., 2024).

Etiološki modeli i smjer uzročnosti

U tom je kontekstu neuroticizam relevantan za zasebnu literaturu o osobinama ličnosti, ali ga ne treba tretirati kao zamjensku mjeru za PL. Meta-analiza 59 longitudinalnih studija s više od 443.000 sudionika pokazala je prospektivnu povezanost neuroticizma s kasnijim mentalnim poremećajima, uključujući depresiju i anksiozne poremećaje. Povezanost se smanjila nakon kontrole početnih simptoma, ali nije nestala (Jeronimus et al., 2016).

Longitudinalni podaci pokazuju specifične povezanosti između pojedinih PL-ova i pojedinih poremećaja. BPD je bio longitudinalno povezan s velikim depresivnim poremećajem, dok je AvPD bio osobito povezan sa socijalnom fobijom i OKP-om (Shea et al., 2004). Takvi su nalazi kompatibilni s hipotezom vulnerabilnosti, ali je sami ne potvrđuju. Iz vremenske povezanosti ne može se izvesti zaključak da PL izravno uzrokuje depresiju ili anksioznost.

Stabilnost procjene PL-a tijekom depresivne epizode

Podaci o stabilnosti procjene tijekom depresivne epizode ne podupiru ni pretpostavku da je dijagnoza PL-a u pravilu samo prolazni učinak akutnog distresa. U jednoj studiji 80% osoba koje su imale dijagnozu PL-a tijekom akutne depresivne epizode zadržalo je istu dijagnozu nakon tri mjeseca, a promjene nisu bile povezane s remisijom ili poboljšanjem depresije (Lopez-Castroman et al., 2012). To ne uklanja potrebu za oprezom pri procjeni tijekom akutne epizode, ali govori protiv automatskog odgađanja svake procjene PL-a.

Najoprezniji je zaključak da nalazi ne podupiru jednostavan jednosmjerni model te da su kompatibilni s recipročnim, zajedničkim i specifičnim razvojnim procesima. Moguće je da PL i depresivni ili anksiozni poremećaji dijele dio vulnerabilnosti, ali konkretni mehanizmi poput interpersonalnog stresa, izbjegavanja ili učvršćivanja rigidnih obrazaca u ovom se radu ne mogu prikazati kao potvrđeni medijacijski putovi.

Dijagnostički izazovi

Prvi je izazov razlikovanje stanja od osobine. Depresija i anksioznost mogu biti epizodne, dok se PL procjenjuje kao trajniji obrazac funkcioniranja. Pri procjeni PL-a treba uzeti u obzir longitudinalni tijek i mogućnost da akutna epizoda utječe na procjenu. U jednoj švedskoj studiji strukturirani i sveobuhvatni postupak identificirao je više komorbiditeta od tradicionalne kliničke procjene. Taj nalaz ne dokazuje sam po sebi bolju dijagnostičku točnost, jer u prikazanom nalazu nije naveden neovisni kriterij prema kojem bi se točnost mogla procijeniti (Asp et al., 2020).

Kod BPD-a se depresivni simptomi također mogu preklapati s obilježjima poput praznine, beznađa, samokritičnosti, suicidalnosti i emocionalne nestabilnosti. Sustavni pregled i meta-analiza pokazali su da depresija uz BPD može uključivati više ljutnje, hostilnosti i samokritičnosti, dok se ukupna težina depresije nije dosljedno razlikovala od depresije bez BPD-a. Za razlikovanje tih obrazaca nije dovoljan samo ukupni broj simptoma; važna je i njihova kvaliteta (Köhling et al., 2015).

ICD-11 predstavlja klasifikacijski kontekst u kojem se PL primarno organizira prema težini poremećaja i dominantnim obilježjima, a ne samo prema ranijem popisu odvojenih kategorija. Svjetska zdravstvena organizacija objavila je kliničke opise i dijagnostičke zahtjeve za ICD-11, dok NICE navodi da razmatra usklađivanje postojećih preporuka s ICD-11 (World Health Organization, 2024). U okviru ovog rada ICD-11 se ne prikazuje kao potvrđeno rješenje problema komorbiditeta, prognoze ili terapijskog predviđanja.

Smjernice za liječenje komorbiditeta

Smjernice i pregledi ne podupiru uskraćivanje liječenja depresije ili anksioznog poremećaja zbog prisutnosti PL-a. NICE kod depresije uz PL preporučuje razmatranje kombinacije antidepresivnog lijeka i psihološkog tretmana, strukturirano multidisciplinarno okruženje, prospektivno praćenje raspoloženja i emocionalne nestabilnosti te, prema potrebi, dulje trajanje liječenja do godinu dana. Preporučuje se i razmatranje upućivanja u specijalizirani program za PL (National Institute for Health and Care Excellence, 2022).

Kod BPD-a psihoterapija je središnja modalnost. NICE ne preporučuje lijekove specifično za BPD ili njegove pojedinačne simptome, dok se lijekovi mogu primijeniti za jasno dijagnosticirane komorbidne poremećaje. Smjernica Američkog psihijatrijskog udruženja iz 2024. preporučuje da farmakoterapija usmjerena na BPD bude vremenski ograničena, vezana uz mjerljiv ciljni simptom i dodana psihoterapiji. To ne isključuje antidepresiv kod osobe koja istodobno ima BPD i veliki depresivni poremećaj; indikacija se pritom treba temeljiti na depresivnom poremećaju te procjeni koristi i rizika (American Psychiatric Association, 2024; National Institute for Health and Care Excellence, 2009).

Dokazi o psihoterapijama povoljniji su, ali ograničeni. Cochraneov pregled 75 studija našao je poboljšanja težine BPD-a, psihosocijalnog funkcioniranja i depresivnih simptoma u usporedbi s čekanjem ili izostankom liječenja, uz nisku kvalitetu dokaza i neizvjesnu veličinu učinka (Storebø et al., 2020). Pregled uključuje različite psihoterapije, usporedbe i trajanja tretmana, pa procjene nisu izravno međusobno zamjenjive.

Metodološka ograničenja i zaključak

Važan dio dokaza potječe iz kliničkih ili terapijski tražećih uzoraka. Meta-analize uključuju studije s različitim dijagnostičkim metodama i kriterijima, a simptomatsko preklapanje može otežati razlikovanje AvPD-a od socijalne anksioznosti te BPD-a od depresije. Longitudinalne studije poboljšavaju procjenu vremenskog slijeda, ali su opservacijske i ne dokazuju uzročnost. Terapijski pregled uključuje različite psihoterapije, usporedbe i trajanja tretmana, zbog čega se procjene ne mogu izravno međusobno zamjenjivati.

Zaključno, komorbiditet PL-a s depresivnim i anksioznim poremećajima u kliničkim je uzorcima povezan s visokim procjenama, ali se nalazi razlikuju prema smjeru procjene, uzorku i dijagnostičkoj metodi. Pojedini PL-ovi povezani su s nepovoljnijim tijekom određenih poremećaja, uključujući perzistenciju depresije, nove epizode, kroničnost i slabiji ishod liječenja. Ti nalazi ne dokazuju jednostavan jednosmjerni uzročni odnos. Dijagnostička procjena mora razlikovati stabilnost obrazaca od učinaka aktualne epizode i uzeti u obzir specifična simptomatska preklapanja. Terapijski zaključci trebaju ostati unutar opsega smjernica i pregleda: psihoterapija ima središnje mjesto u liječenju BPD-a, farmakoterapija treba biti ciljana, a jasno dijagnosticirani komorbidni poremećaji trebaju se liječiti prema vlastitim indikacijama.

Literatura

• American Psychiatric Association. (2024). The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 181(11), 1024–1028. https://www.psychiatry.org/News-room/News-Releases/Updated-Borderline-Personality-Disorder-Guideline
• Ansell, E. B., Pinto, A., Edelen, M. O., Markowitz, J. C., Sanislow, C. A., Yen, S., Zanarini, M. C., Skodol, A. E., Shea, M. T., Morey, L. C., Gunderson, J. G., McGlashan, T. H., & Grilo, C. M. (2011). The association of personality disorders with the prospective 7-year course of anxiety disorders. Psychological Medicine, 41(5), 1019–1028. DOI: 10.1017/S0033291710001777. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20836909/
• Asp, M., Lindqvist, D., Fernström, J., Ambrus, L., Tuninger, E., Reis, M., & Westrin, Å. (2020). Recognition of personality disorder and anxiety disorder comorbidity in patients treated for depression in secondary psychiatric care. PLOS ONE, 15(1), e0227364. DOI: 10.1371/journal.pone.0227364. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31895938/
• Danayan, K., Newman, J., Benitah, K., et al. (2024). The impact of comorbid cluster B traits and personality disorders on depression treatment outcome: A systematic review and meta-analysis. Nature Mental Health, 2, 1392–1407. DOI: 10.1038/s44220-024-00340-z. https://www.nature.com/articles/s44220-024-00340-z
• Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., Øvergård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2013). Comorbidity of personality disorders in anxiety disorders: A meta-analysis of 30 years of research. Journal of Affective Disorders, 145(2), 143–155. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22999891/
• Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., Øvergård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: A meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152–154, 1–11. DOI: 10.1016/j.jad.2013.08.023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24120406/
• Gunderson, J. G., Stout, R. L., Sanislow, C. A., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Zanarini, M. C., Daversa, M. T., Grilo, C. M., Yen, S., & Skodol, A. E. (2008). New episodes and new onsets of major depression in borderline and other personality disorders. Journal of Affective Disorders, 111(1), 40–45. DOI: 10.1016/j.jad.2008.01.026. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2829969/
• Jeronimus, B. F., Kotov, R., Riese, H., & Ormel, J. (2016). Neuroticism’s prospective association with mental disorders halves after adjustment for baseline symptoms and psychiatric history, but the adjusted association hardly decays with time. Psychological Medicine, 46(14), 2883–2906. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27523506/
• Köhling, J., Ehrmann, A., Dinger, U., Hörz, S., Grande, T., & Heuft, G. (2015). Quality and severity of depression in borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 37, 13–25. DOI: 10.1016/j.cpr.2015.02.002. https://vivo.weill.cornell.edu/display/pubid25723972
• Lopez-Castroman, J., Galfalvy, H., Currier, D., Stanley, B., Blasco-Fontecilla, H., Baca-Garcia, E., Harkavy-Friedman, J., Mann, J. J., & Oquendo, M. A. (2012). Personality disorder assessments in acute depressive episodes: Stability at follow-up. Journal of Nervous and Mental Disease, 200(6), 526–530. DOI: 10.1097/NMD.0b013e318257c6ab. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22652618/
• National Institute for Health and Care Excellence. (2009, pregledano 2024). Borderline personality disorder: Recognition and management (NICE guideline CG78). https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations
• National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Depression in adults: Treatment and management (NICE guideline NG222). https://www.nice.org.uk/guidance/ng222/chapter/recommendations
• Shah, A. Q., Prasad, D., Caropreso, L., Frey, B. N. i Cardoso, T. A. (2023). The comorbidity between Borderline Personality Disorder and Generalized Anxiety Disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 164, 304–314. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37392720/
• Shea, M. T., Stout, R. L., Yen, S., Pagano, M. E., Skodol, A. E., Morey, L. C., Gunderson, J. G., McGlashan, T. H., Grilo, C. M., Sanislow, C. A., Bender, D. S., & Zanarini, M. C. (2004). Associations in the course of personality disorders and Axis I disorders over time. Journal of Abnormal Psychology, 113(4), 499–508. DOI: 10.1037/0021-843X.113.4.499. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15535783/
• Skodol, A. E., Grilo, C. M., Keyes, K. M., Geier, T., Grant, B. F., & Hasin, D. S. (2011). Relationship of personality disorders to the course of major depressive disorder in a nationally representative sample. American Journal of Psychiatry, 168(3), 257–264. DOI: 10.1176/appi.ajp.2010.10050695. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21245088/
• Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & Simonsen, E. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://www.cochrane.org/evidence/CD012955_psychological-therapies-people-borderline-personality-disorder
• World Health Organization. (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240077263/