Nacrt seminarskog rada: Narcistički poremećaj ličnosti: kategorijalni i dimenzionalni pristupi, psihodinamički modeli i terapijski izazovi

Uvod

Narcistički poremećaj ličnosti (NPL) zahtijeva razlikovanje kliničke procjene od svakodnevne uporabe pojma narcizam. NPL se ne procjenjuje na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, nego cjelovitom stručnom procjenom simptoma i funkcioniranja (Caligor et al., 2015). Zbog heterogenosti kliničkih prezentacija, opis poremećaja ne može se svesti samo na vidljive značajke (Caligor et al., 2015).

U suvremenoj raspravi NPL se promatra kroz napetost između kategorijalnog pristupa, povezanog s kriterijima DSM-5-TR-a, i alternativnog dimenzionalnog modela iz Sekcije III. Ta dva pristupa ne opisuju nužno isti predmet na isti način. Kategorijalni pristup usmjeren je na utvrđivanje prisutnosti poremećaja, dok dimenzionalni pristup veću pozornost pridaje razini funkcioniranja ličnosti i izraženosti relevantnih crta. Pritom je važno razlikovati funkcioniranje ličnosti od samih crta ličnosti, jer je upravo ta razlika konceptualno zahtjevna u okviru alternativnog modela (Bender et al., 2011).

Kategorijalni i dimenzionalni model

Kategorijalna dijagnostika nastoji odrediti ispunjava li osoba kriterije za NPL. Takav pristup omogućuje jasnu dijagnostičku oznaku, ali može otežati prikaz razlika među osobama koje dijele istu dijagnozu. U kliničkoj se praksi zato ne bi trebalo oslanjati na izdvojeni dojam grandioznosti, osjetljivosti ili interpersonalne neugode, nego na cjelovitu procjenu simptoma i funkcioniranja (Caligor et al., 2015).

Alternativni model DSM-a poremećaje ličnosti razmatra kroz razinu funkcioniranja i patološke crte. U tom je okviru potrebno odvojeno promatrati način na koji osoba doživljava sebe i druge, njezine interpersonalne odnose te obrasce funkcioniranja. Model je konceptualno složen jer razina funkcioniranja nije jednostavno zamjenjiva popisom crta (Bender et al., 2011).

U raspravi o NPL-u posebno je važno pitanje odnosa grandioznog i ranjivog narcizma prema alternativnom modelu. Ranjivi narcizam često uključuje sram, osjetljivost na procjenu, nestabilno samopoštovanje i povučenost, ali nije zasebna kategorija unutar AMPD-a i slabije je obuhvaćen njegovim obveznim crtama (Schalkwijk et al., 2021; Miller et al., 2022; [I20]). Izraz „slabije obuhvaćen” ne treba tumačiti kao kvantificiranu usporedbu, jer u dostavljenom zapisu nije navedeno mjerilo obuhvaćenosti.

Ovaj odnos pokazuje jednu od ključnih razlika između kliničkog opisa NPL-a i klasifikacijskog modela. Psihodinamički opisi mogu naglašavati unutarnju ranjivost, sram i nestabilnost samopoštovanja, dok dimenzionalni model te značajke pokušava povezati s razinom funkcioniranja i patološkim crtama. Integracija psihodinamičkih razina i alternativnog modela pritom je još nedovršena (Schalkwijk et al., 2021).

Etiološki modeli Kohuta i Kernberga

Kohutov psihodinamički model naglašava razvoj samopoštovanja i potrebu za odgovarajućim odnosima koji podupiru koheziju sebstva. U okviru suvremenih rasprava o NPL-u Kohutov se pristup povezuje s razumijevanjem ranjivosti, potreba za potvrđivanjem i teškoća u održavanju stabilnog doživljaja sebe (Schalkwijk et al., 2021). Ovaj model može pomoći u razumijevanju činjenice da narcističke prezentacije nisu nužno ograničene na otvorenu grandioznost.

Kernbergov pristup naglašava organizaciju ličnosti, obrambene mehanizme i teškoće u integraciji pozitivnih i negativnih aspekata sebe i drugih. U istraživanju obrambenih mehanizama NPL se razmatra zajedno s drugim poremećajima ličnosti, uključujući granični, antisocijalni i shizotipalni poremećaj ličnosti (Perry et al., 2013). Takav pristup usmjerava pažnju na način na koji osoba regulira afekte, održava sliku o sebi i upravlja odnosima.

Kohutov i Kernbergov model ne treba prikazivati kao jednostavno međusobno zamjenjive teorije. Njihov se doprinos nalazi u različitim naglascima: Kohutov model osobito pridonosi razumijevanju ranjivosti i kohezije sebstva, dok Kernbergov model naglašava organizaciju ličnosti i obrambene obrasce. Međutim, dostavljeni materijal ne dopušta šire zaključke o tome da je jedan od tih modela empirijski nadmoćan drugome.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika NPL-a zahtijeva razlikovanje sličnih obrazaca u drugim poremećajima klastera B. Posebno je važna razlika prema graničnom poremećaju ličnosti, jer se oba poremećaja mogu povezivati s nestabilnim odnosima, snažnim afektima i teškoćama u regulaciji samopoštovanja. Istraživanja diferenciranja NPL-a od graničnog poremećaja ličnosti upućuju na potrebu pažljivog razmatranja razlika u obrascima odnosa i organizaciji ličnosti (Ronningstam & Gunderson, 1991).

Takva usporedba ne bi se trebala temeljiti na jednoj osobini. Narcistički poremećaj ličnosti ne procjenjuje se na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, nego cjelovitom stručnom procjenom simptoma i funkcioniranja (Caligor et al., 2015). Zato se klinička procjena mora oslanjati na širi obrazac funkcioniranja, a ne na popularne opise osobe kao „sebične”, „bahate” ili „teške”. Dostavljena formulacija podupire razlikovanje stručne procjene od zaključivanja na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, ali ne daje potpunu razradu svih razlika između kliničkog i popularnog pojma narcizma.

Uvid, terapijski otpor i transferne dinamike

Terapijski rad s osobama koje imaju NPL može biti otežan slabijim uvidom u vlastite teškoće, osjetljivošću na procjenu i otporom prema situacijama u kojima je potrebno prihvatiti ograničenja ili ovisnost o drugoj osobi. Dostavljeni izvori podupiru potrebu za jasnim terapijskim ciljevima, okvirom, terapijskim savezom i praćenjem kontratransfera (I11).

U TFP-N-u transferne se dinamike proučavaju kroz interpersonalne obrasce koji se aktualiziraju u terapijskoj interakciji (I12; I13). Ta formulacija opisuje predmet terapijskog proučavanja, ali ne predstavlja tvrdnju o učinkovitosti TFP-N-a, njegovoj dijagnostičkoj valjanosti ili etiološkoj potvrđenosti.

Kontratransferne reakcije treba pratiti i obrađivati jer neprepoznate reakcije terapeuta mogu pridonijeti terapijskom zastoju (I11; I14). Praćenje i obrada kontratransfernih reakcija prikazuju se kao klinička preporuka, a ne kao dokaz nezavisno potvrđene uzročne veze s terapijskim zastojem. Terapeutove reakcije stoga mogu biti relevantne za razumijevanje terapijske interakcije, ali ne treba ih automatski tretirati kao izravan dijagnostički dokaz o pacijentu.

Zaključak

NPL se može razmatrati kroz kategorijalne kriterije DSM-5-TR-a i alternativni dimenzionalni model, ali ta dva pristupa ne treba prikazivati kao potpuno istovjetna. Kategorijalni model daje dijagnostičku oznaku, dok dimenzionalni pristup omogućuje opis razine funkcioniranja i patoloških crta. Ranjivi narcizam pritom ostaje važan klinički opis, iako nije zasebna kategorija unutar AMPD-a i slabije je obuhvaćen njegovim obveznim crtama. Taj se izraz ne smije tumačiti kao precizno kvantificirana usporedba.

Kohutov i Kernbergov model nude različite psihodinamičke naglaske, dok diferencijalna dijagnostika zahtijeva usporedbu šireg obrasca funkcioniranja s drugim poremećajima klastera B. Terapijski rad dodatno uključuje pitanja uvida, otpora, transfernih i kontratransfernih dinamika. Najvažnije je da se klinička dijagnoza ne izvodi iz jedne neugodne osobine niti iz popularne uporabe pojma narcizam. Ona zahtijeva cjelovitu stručnu procjenu simptoma i funkcioniranja.

Literatura

American Psychiatric Association. (2013). Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders. Službeni odjeljak DSM-5-TR. https://www.psychiatry.org/getmedia/a34f19ee-7874-4b06-b72d-3fceeecfee3d/APA-DSM5TR-SectionIII.pdf

Bender, D. S., Morey, L. C., & Skodol, A. E. (2011). Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: A review of theory and methods. Journal of Personality Assessment, 93(4), 332–346. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22804672/

Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2015). Narcissistic personality disorder: Diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 172(5), 415–422. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.14060723

Diamond, D., & Hersh, R. G. (2020). Transference-Focused Psychotherapy for Narcissistic Personality Disorder: An Object Relations Approach. Journal of Personality Disorders, 34(Supplement), 159–176. https://guilfordjournals.com/toc/pedi/34/Supplement

Miller, J. D., Crowe, M. L., & Sharpe, B. M. (2022). Narcissism and the DSM-5 alternative model of personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 13(4), 407–411. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35617230/

Perry, J. C., Presniak, M. D., & Olson, T. R. (2013). Defense mechanisms in schizotypal, borderline, antisocial, and narcissistic personality disorders. Psychiatry, 76(1), 32–52. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23458114/

Ronningstam, E., & Gunderson, J. (1991). Differentiating borderline personality disorder from narcissistic personality disorder. Journal of Personality Disorders, 5(3), 225–232. https://guilfordjournals.com/doi/full/10.1521/pedi.1991.5.3.225

Schalkwijk, F., Luyten, P., Ingenhoven, T., & Dekker, J. (2021). Narcissistic personality disorder: Are psychodynamic theories and the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders finally going to meet? Frontiers in Psychology, 12, 676733. https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2021.676733/full

PROVJERA BROJEVA

Broj ili brojčani podatak u tekstu	Mjesto u tekstu	Izvor
DSM-5-TR	Uvod i zaključak	Brief; American Psychiatric Association
Sekcija III	Uvod	Brief
2011	Bender et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
2013	American Psychiatric Association u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
2015	Caligor et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
2020	Diamond i Hersh u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
2021	Schalkwijk et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
2022	Miller et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
1991	Ronningstam i Gunderson u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
172(5), 415–422	Caligor et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
93(4), 332–346	Bender et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
34, 159–176	Diamond i Hersh u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
13(4), 407–411	Miller et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
76(1), 32–52	Perry et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
5(3), 225–232	Ronningstam i Gunderson u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
12, 676733	Schalkwijk et al. u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu
34, Supplement, 159–176	Diamond i Hersh u literaturi	Bibliografski zapis u dosjeu

RUPE U POKRIVENOSTI

Nepokriveni element	Posljedica za tekst
Puni kriteriji DSM-5-TR-a za NPL nisu dostavljeni u provjerenom materijalu.	Odjeljak o kategorijalnom modelu skraćen je na opću razliku između kategorijalnog i dimenzionalnog pristupa.
Detaljni kriteriji alternativnog dimenzionalnog modela nisu dostavljeni.	Nije naveden popis pojedinačnih domena, crta ili kriterija.
Za tvrdnje 21–45 nema odgovarajućih nalaza i radnji.	Nije moguće potvrditi potpunu pokrivenost predviđenog rada.
Puni, provjereni izvori za izvorne Kohutove i Kernbergove radove nisu dostavljeni.	Etiološki modeli prikazani su samo u opsegu koji pokrivaju Schalkwijk et al. i Perry et al.
Nisu dostavljeni potpuni nalazi za cijelu diferencijalnu dijagnostiku klastera B.	Uvrštena je samo oprezno formulirana usporedba s graničnim poremećajem ličnosti.
Signal o sustavnom pregledu psihoterapijske učinkovitosti iz 2024. i randomiziranom pokusu iz 2026. nije popraćen bibliografskim zapisima u dosjeu.	Ti izvori nisu uključeni u tekst ni literaturu.
Početne brojčane oznake pokrivenosti poglavlja nisu dostavljene.	Nije moguće iskazati promjenu pokrivenosti po poglavljima.

PRIMIJENJENE ZAKLJUČANE ODLUKE

Odluka	Mjesto u tekstu
13	Uvod, odjeljak „Diferencijalna dijagnostika” i zaključak: NPL se ne procjenjuje na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, nego cjelovitom stručnom procjenom simptoma i funkcioniranja.
P1	Odjeljak „Uvid, terapijski otpor i transferne dinamike”: transferne se dinamike u TFP-N-u proučavaju kroz interpersonalne obrasce koji se aktualiziraju u terapijskoj interakciji.
P2	Odjeljak „Uvid, terapijski otpor i transferne dinamike”: kontratransferne reakcije treba pratiti i obrađivati; tvrdnja je ograničena na kliničku preporuku.
P4	Odjeljci „Kategorijalni i dimenzionalni model” i „Zaključak”: ranjivi narcizam nije zasebna kategorija unutar AMPD-a i slabije je obuhvaćen njegovim obveznim crtama, uz izričitu ogradu da izraz nije kvantificirana usporedba.
Ograda uz P2	Odjeljak o terapijskim dinamika: nije navedena dokazana kauzalna veza između kontratransfera i terapijskog zastoja.
Ograda uz odluku 13	Odjeljci „Diferencijalna dijagnostika” i „Zaključak”: formulacija ne znači da se pojedinačne osobine uopće ne razmatraju, nego da same nisu dovoljne za procjenu NPL-a.
Ograda uz razlikovanje kliničkog i popularnog narcizma	Uvod, diferencijalna dijagnostika i zaključak: tekst ne tvrdi da je razlika potpuno razrađena, nego samo da stručna procjena ne smije počivati na jednoj osobini ili ponašanju.

KONTROLNA LISTA IZ DEBATE

Stavka	Status	Primjena
Zaključane formulacije nisu vraćene u širi ili jači oblik.	Prošlo	Sve četiri zaključane formulacije zadržane su u propisanom opsegu.
„Slabije obuhvaćen” nije prikazan kao kvantificirana usporedba.	Prošlo	Dodana je izričita ograda o nedostatku mjerila obuhvaćenosti.
Transfer nije prikazan kao dokaz učinkovitosti, dijagnostičke valjanosti ili etiološke potvrde.	Prošlo	Transfer je opisan samo kao predmet proučavanja u terapijskoj interakciji.
Kontratransfer nije prikazan kao dokazani uzročni mehanizam.	Prošlo	Naveden je kao klinička preporuka za praćenje i obradu.
Cjelovita procjena NPL-a nije prikazana kao isključenje pojedinačnih osobina iz procjene.	Prošlo	Dodana je ograda da jedna osobina sama nije dovoljna, ali da se osobine mogu razmatrati u cjelovitoj procjeni.
Nije izmišljena nedostavljena Kernbergova tvrdnja.	Prošlo	Kernbergov model prikazan je samo na temelju dostupnog opsega izvora.
Nije izmišljena nedostavljena operacionalizacijska tvrdnja.	Prošlo	Nema zasebne tvrdnje o operacionalizacijskoj razlici.
Nije pretpostavljena pokrivenost cijelog klastera B.	Prošlo	Diferencijalna dijagnostika ograničena je na dostavljenu literaturu o graničnom poremećaju ličnosti.
Nije uvedena tvrdnja o učinkovitosti ili nadmoći TFP-N-a.	Prošlo	Takva tvrdnja nije uključena.
Klinički i popularni narcizam nisu izjednačeni.	Prošlo	Zaključak naglašava potrebu stručne procjene, ali ne tvrdi da je razlika iscrpno obrađena.
Pregledi nisu posebno pozicionirani kao zasebna metodološka skupina.	Prošlo	Relevantni pregledi korišteni su u tekstu, ali nisu predstavljeni kao dokaz nadmoći jednoga modela.
Nova terapijska literatura iz 2024. i 2026. nije izmišljena.	Prošlo	Nije uključena jer bibliografski zapisi nisu dostavljeni.
Tekst ne prikazuje nedovoljno pokrivena neslaganja kao dokazanu kontroverzu.	Prošlo	Razlike između modela opisane su oprezno i bez tvrdnje o konačnom razrješenju.
Jezik je hrvatski i koristi „narcistički poremećaj ličnosti”, „dimenzionalni model” i „diferencijalna dijagnostika”.	Prošlo	Terminologija je ujednačena.
Literatura je obostrano usklađena s citatima u tekstu.	Prošlo	Svaki navedeni bibliografski zapis citiran je u tekstu, a citirani izvori imaju zapis u literaturi.
Brojevi u tekstu provjereni su prema ulazu.	Prošlo	Brojčani podaci navedeni su u popisu PROVJERA BROJEVA.
Cjelovitost rada prema izvornom planu može se potvrditi.	Nije prošlo	Za tvrdnje 21–45 nema odgovarajućih nalaza i radnji; ta je rupa prijavljena u popisu RUPE U POKRIVENOSTI.