Narcistički poremećaj ličnosti: kategorijalni i dimenzionalni pristupi, psihodinamički modeli i terapijski izazovi

Uvod

Narcistički poremećaj ličnosti (NPL) zahtijeva jasno razlikovanje kliničke procjene od svakodnevne uporabe pojma narcizam. U svakodnevnom govoru riječ se često primjenjuje na pojedinačne osobine ili ponašanja koja se doživljavaju kao sebična, bahata, zahtjevna ili usmjerena na traženje pažnje. Takva uporaba može opisati određeni dojam o osobi, ali sama po sebi ne predstavlja dijagnostičku procjenu. NPL se ne procjenjuje na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, nego cjelovitom stručnom procjenom simptoma i funkcioniranja (Caligor et al., 2015). Cjelovitost procjene pritom znači da se promatra širi obrazac, a ne samo izdvojena reakcija, način komunikacije ili trenutni odnos prema drugima.

Ovo razlikovanje važno je i zbog heterogenosti kliničkih prezentacija. Opis NPL-a ne može se svesti samo na vidljive značajke kao što su otvorena grandioznost, potreba za potvrđivanjem ili ponašanje koje drugi doživljavaju kao iskorištavajuće. U kliničkom opisu mogu biti važne i ranjivost, sram, osjetljivost na procjenu, nestabilno samopoštovanje i povučenost. Time se ne tvrdi da svaka takva značajka sama po sebi označava NPL, nego da se njihovo značenje može razumjeti tek unutar šire procjene osobe i njezina funkcioniranja. Upravo ta potreba za povezivanjem vidljivih obrazaca s načinom doživljavanja sebe, drugih i odnosa čini dijagnostički opis složenijim od jednostavnog prepoznavanja jedne crte.

Suvremena rasprava o NPL-u odvija se između kategorijalnog pristupa, povezanog s kriterijima DSM-ova kategorijalnog modela, i alternativnog dimenzionalnog modela iz Sekcije III. Ta dva pristupa ne opisuju nužno isti predmet na isti način. Kategorijalni pristup usmjeren je na utvrđivanje prisutnosti poremećaja, dok dimenzionalni pristup veću pozornost pridaje razini funkcioniranja ličnosti i izraženosti relevantnih patoloških crta. Kategorijalni model stoga prvenstveno odgovara na pitanje može li se kod osobe utvrditi određena dijagnostička kategorija. Dimenzionalni model pokušava prikazati kako osoba funkcionira i u kojoj su mjeri određeni obrasci izraženi.

Pritom je važno razlikovati funkcioniranje ličnosti od samih crta ličnosti. Crta može opisivati relativno prepoznatljiv obrazac doživljavanja ili ponašanja, dok razina funkcioniranja obuhvaća širi način na koji osoba doživljava sebe i druge, održava odnose i organizira vlastito iskustvo. Upravo je ta razlika konceptualno zahtjevna u okviru alternativnog modela (Bender et al., 2011). Ako se funkcioniranje ličnosti jednostavno zamijeni popisom crta, gubi se dio onoga što dimenzionalni pristup želi prikazati. S druge strane, ako se razina funkcioniranja promatra bez dovoljno jasnog opisa relevantnih crta, može postati teško odrediti koje značajke čine određeni klinički obrazac prepoznatljivim.

NPL je zato korisno promatrati kao područje u kojemu se susreću dijagnostička klasifikacija, opis ličnosti i psihodinamičko razumijevanje unutarnjeg iskustva. Nijedan od tih naglasaka ne treba automatski pretvoriti u potpunu zamjenu za ostale. Kategorijalna oznaka može biti klinički korisna, ali ne prikazuje sve razlike među osobama koje zadovoljavaju iste kriterije. Dimenzionalni opis može prikazati gradaciju funkcioniranja i crta, ali ne rješava sam po sebi sva pitanja o odnosu između tih razina. Psihodinamički modeli mogu ponuditi način razumijevanja ranjivosti, kohezije sebstva i obrambenih obrazaca, ali dostupni materijal ne dopušta zaključak da je jedan model empirijski nadmoćan drugome.

Cilj je ovog prikaza razmotriti te razlike bez svođenja NPL-a na popularnu etiketu ili na jednu dominantnu teoriju. Najprije se razmatra odnos kategorijalnog i dimenzionalnog modela, zatim psihodinamički naglasci Kohuta i Kernberga. Nakon toga slijedi oprezna rasprava o diferencijalnoj dijagnostici, osobito o razlikovanju NPL-a i graničnog poremećaja ličnosti. Završni tematski dio usmjeren je na uvid, terapijski otpor, transferne i kontratransferne dinamike. U svim tim područjima ostaje važno razlikovati ono što se može izravno opisati od onoga što predstavlja teorijsko tumačenje ili kliničku preporuku.

Kategorijalni i dimenzionalni model

Kategorijalna dijagnostika nastoji odrediti ispunjava li osoba kriterije za NPL. Takav pristup omogućuje jasnu dijagnostičku oznaku i olakšava razlikovanje osoba s određenom dijagnozom od osoba koje je nemaju. Sama jasnoća kategorije, međutim, ne znači da su sve osobe unutar kategorije međusobno jednake. Dvije osobe mogu dijeliti dijagnostičku oznaku, a razlikovati se u načinu doživljavanja sebe, u stupnju ranjivosti, u obrascima odnosa i u načinu na koji reagiraju na procjenu ili frustraciju. Kategorijalna oznaka zato može biti početna točka kliničkog razumijevanja, ali nije potpuni prikaz individualnog funkcioniranja.

U kliničkoj se procjeni ne bi trebalo oslanjati na izdvojeni dojam grandioznosti, osjetljivosti ili interpersonalne neugode. Takav dojam može usmjeriti pažnju prema određenom području, ali nije dovoljan za donošenje zaključka o NPL-u. Narcistički poremećaj ličnosti ne procjenjuje se na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, nego cjelovitom stručnom procjenom simptoma i funkcioniranja (Caligor et al., 2015). Pojedinačna osobina stoga nije isključena iz procjene; problem nastaje kada se ona tretira kao samostalan i dovoljan dokaz poremećaja.

Ova je razlika posebno važna kada se klinički jezik približi popularnom jeziku. Osoba može u određenoj situaciji djelovati samouvjereno, zahtjevno ili osjetljivo na kritiku, ali iz toga se ne može neposredno izvesti zaključak o stabilnom obrascu ličnosti. Slično tome, povučenost ili izraženi sram ne mogu se sami po sebi izjednačiti s ranjivim narcizmom. Klinička procjena treba razmotriti kako se određeni obrazac pojavljuje u širem funkcioniranju, kako se povezuje s doživljajem sebe i drugih te kako se odražava na odnose. Time se procjena udaljava od etikete i približava opisu obrasca.

Alternativni model DSM-a za poremećaje ličnosti (AMPD) poremećaje ličnosti razmatra kroz razinu funkcioniranja i patološke crte (American Psychiatric Association, 2013). U tom je okviru potrebno odvojeno promatrati način na koji osoba doživljava sebe i druge, njezine interpersonalne odnose te obrasce funkcioniranja. Model je konceptualno složen jer razina funkcioniranja nije jednostavno zamjenjiva popisom crta (Bender et al., 2011). Ako se razina funkcioniranja promatra kao puki zbroj crta, zanemaruje se organizacijska razina ličnosti. Ako se, obrnuto, crte potpuno zanemare, teško je opisati specifične obrasce koji pridonose kliničkoj slici.

Dimenzionalni pristup u tom smislu ne znači samo da se određena značajka mjeri u većoj ili manjoj količini. On omogućuje razlikovanje načina na koji osoba funkcionira od same prisutnosti pojedine karakteristike. Primjerice, grandioznost može biti vidljiva u ponašanju, ali njezino značenje ovisi o tome kako se uklapa u doživljaj sebe, odnose s drugima i način regulacije samopoštovanja. Isto vrijedi za ranjivost, osjetljivost na procjenu i povučenost. Takve značajke mogu biti klinički relevantne, ali njihova se relevantnost ne utvrđuje izolirano.

U raspravi o NPL-u posebno je važno pitanje odnosa grandioznog i ranjivog narcizma prema alternativnom modelu. Ranjivi narcizam često uključuje sram, osjetljivost na procjenu, nestabilno samopoštovanje i povučenost. Ipak, nije zasebna kategorija unutar AMPD-a i slabije je obuhvaćen njegovim obveznim crtama (Schalkwijk et al., 2021; Miller et al., 2022). Izraz „slabije obuhvaćen” ovdje označava ograničeno podudaranje opisa, a ne kvantificiranu usporedbu. Nije navedeno mjerilo kojim bi se ta obuhvaćenost mogla precizno izraziti, pa se ne može tvrditi da je riječ o određenom stupnju ili točno određenoj razlici.

Ovaj odnos pokazuje da klinički opis i klasifikacijski model mogu naglašavati različite aspekte istog područja. Psihodinamički opisi mogu u prvi plan staviti unutarnju ranjivost, sram i nestabilnost samopoštovanja. Dimenzionalni model pokušava te značajke povezati s razinom funkcioniranja i patološkim crtama. Kategorijalni model, s druge strane, usmjeren je na pitanje pripada li klinička slika određenoj dijagnostičkoj kategoriji. Nije nužno da se ti opisi međusobno isključuju, ali nije opravdano ni pretpostaviti da automatski predstavljaju potpuno istu konceptualnu jedinicu.

Razlika između modela može se promatrati i kroz pitanje kliničke komunikacije. Kategorijalna oznaka daje sažetu informaciju, ali može ostaviti nejasnim kako osoba funkcionira u konkretnim odnosima. Dimenzionalni opis pruža više prostora za individualne razlike, ali je zahtjevniji za tumačenje jer uključuje više razina opisa. Psihodinamički modeli dodatno pokušavaju objasniti unutarnju organizaciju iskustva, ali njihova se objašnjenja ne smiju prikazivati kao izravno potvrđeni etiološki zaključci. Svaki model stoga ima vlastiti naglasak, a poteškoća nastaje kada se njegovom jeziku pripiše veći opseg nego što ga doista nosi.

Integracija psihodinamičkih razina i alternativnog modela pritom je još nedovršena (Schalkwijk et al., 2021). To znači da postoje područja dodira, ali ne i konačno razriješena shema kojom bi se svi relevantni pojmovi mogli jednostavno prevesti iz jednog modela u drugi. Ranjivost se može povezati s načinom funkcioniranja i određenim crtama, ali samo povezivanje nije dokaz da su ti pojmovi istovjetni. Slično tome, činjenica da određeni model slabije obuhvaća neki opis ne znači da je taj opis klinički nevažan. Ona prije pokazuje da klasifikacijski okvir i klinički jezik ne zahvaćaju nužno sve značajke jednakom jasnoćom.

Dimenzionalni model stoga ne bi trebalo predstavljati kao jednostavnu zamjenu za kategorijalnu dijagnostiku, niti kategorijalni model kao potpun prikaz individualne ličnosti. Kategorijalni pristup daje dijagnostičku organizaciju, dimenzionalni pristup omogućuje opis razine funkcioniranja i crta, a psihodinamički pristupi nude različite načine razumijevanja unutarnjih procesa i odnosa. U području NPL-a njihovo je razgraničenje osobito važno zato što se isti vanjski obrazac može pojaviti uz različita unutarnja iskustva, dok se slična unutarnja ranjivost može izražavati na različite načine.

Psihodinamički naglasci Kohuta i Kernberga

Kohutov psihodinamički model naglašava razvoj samopoštovanja i potrebu za odgovarajućim odnosima koji podupiru koheziju sebstva. U suvremenim raspravama o NPL-u Kohutov se pristup povezuje s razumijevanjem ranjivosti, potreba za potvrđivanjem i teškoća u održavanju stabilnog doživljaja sebe (Schalkwijk et al., 2021). U tom je naglasku narcistička problematika povezana s pitanjem kako osoba održava osjećaj vlastite vrijednosti i što se događa kada je taj osjećaj ugrožen.

Takav model može pomoći u razumijevanju činjenice da narcističke prezentacije nisu nužno ograničene na otvorenu grandioznost. Grandiozno ponašanje može biti vidljiviji oblik, ali unutarnje iskustvo može uključivati nesigurnost, sram ili osjetljivost na procjenu. Ako se pažnja usmjeri samo na vanjsku samouvjerenost, mogu se previdjeti oblici prezentacije u kojima se teškoće izražavaju kroz povlačenje ili nestabilno samopoštovanje. Kohutov naglasak stoga pridonosi širem razumijevanju načina na koji se narcistička problematika može pojaviti.

Potreba za potvrđivanjem u tom se okviru ne može razumjeti samo kao zahtjev za divljenjem. Ona je povezana s održavanjem kohezije sebstva i s načinom na koji osoba doživljava vlastitu vrijednost. Kada je samopoštovanje nestabilno, reakcija na procjenu može imati posebno značenje. Ipak, iz takvog teorijskog opisa ne treba izvesti tvrdnju da je svaka potreba za potvrđivanjem znak NPL-a ili da je jedan određeni unutarnji proces jedini uzrok svih narcističkih prezentacija. Model prije nudi način razumijevanja određenih obrazaca i njihove moguće povezanosti.

Kernbergov pristup naglašava organizaciju ličnosti, obrambene mehanizme i teškoće u integraciji pozitivnih i negativnih aspekata sebe i drugih. U istraživanju obrambenih mehanizama NPL se razmatra zajedno s drugim poremećajima ličnosti, uključujući granični, antisocijalni i shizotipalni poremećaj ličnosti (Perry et al., 2013). Takav pristup usmjerava pažnju na način na koji osoba regulira afekte, održava sliku o sebi i upravlja odnosima.

Naglasak na integraciji pozitivnih i negativnih aspekata sebe i drugih razlikuje se od jednostavnog opisa ponašanja. Nije dovoljno utvrditi da osoba u jednom trenutku idealizira sebe ili drugu osobu, a u drugom izražava snažno negativan stav. Važno je razmotriti kako se ti aspekti povezuju ili razdvajaju u organizaciji ličnosti. Kernbergov pristup zato u središte stavlja način na koji osoba održava unutarnje reprezentacije sebe i drugih te kako obrambeni mehanizmi sudjeluju u očuvanju tih obrazaca.

Obrambeni mehanizmi u tom se kontekstu ne prikazuju kao izolirane tehnike ili pojedinačne reakcije. Oni se razmatraju u odnosu prema organizaciji ličnosti i regulaciji afekata. To omogućuje da se pozornost usmjeri na obrasce koji se ponavljaju i na način na koji osoba pokušava održati određenu sliku o sebi ili drugima. Istodobno, dostupni materijal ne dopušta da se iz toga izvede potpuna etiološka shema NPL-a. Opis obrambenih obrazaca može pridonijeti kliničkom razumijevanju, ali sam po sebi ne potvrđuje jedinstveni uzročni mehanizam.

Kohutov i Kernbergov model ne treba prikazivati kao jednostavno međusobno zamjenjive teorije. Njihov se doprinos nalazi u različitim naglascima. Kohutov model osobito pridonosi razumijevanju ranjivosti, potreba za potvrđivanjem i kohezije sebstva. Kernbergov model naglašava organizaciju ličnosti, obrambene obrasce i integraciju pozitivnih i negativnih aspekata sebe i drugih. Ta razlika ne znači da modeli ne mogu doći u dodir, nego da svaki od njih strukturira klinički materijal iz vlastite perspektive.

Usporedba tih modela može biti korisna ako se ne pretvori u izbor između dviju isključivih etiketa. Kohutov naglasak može pomoći u razumijevanju onoga što se događa s osjećajem vlastite vrijednosti i unutarnjom stabilnošću. Kernbergov naglasak može pomoći u promatranju organizacije iskustva, obrambenih obrazaca i načina na koji se doživljavaju sebe i drugi. U kliničkom opisu oba pitanja mogu biti relevantna, ali njihova se relevantnost ne smije tumačiti kao dokaz da su teorije empirijski potvrđene u jednakoj mjeri.

Dostupni materijal ne dopušta šire zaključke o tome da je jedan od tih modela empirijski nadmoćan drugome. To ograničenje važno je zadržati jer teorijska korisnost, klinička sugestivnost i empirijska potvrđenost nisu ista razina tvrdnje. Model može ponuditi produktivan jezik za opis određenih iskustava, a da pritom ne bude dokazano da objašnjava sve slučajeve ili da je bolji od konkurentskog modela. U tom smislu psihodinamičke modele treba predstaviti kao različite teorijske naglaske, a ne kao konačno razriješeno objašnjenje etiologije NPL-a.

Promatranje Kohuta i Kernberga također se može povezati s razlikom između kategorijalnog i dimenzionalnog pristupa. Kategorija NPL-a govori o dijagnostičkom razvrstavanju, dok psihodinamički modeli pokušavaju opisati organizaciju iskustva i odnosa. Dimenzionalni model pak nastoji povezati razinu funkcioniranja s patološkim crtama. Nijedan od tih jezika ne treba bez dodatnog obrazloženja zamijeniti drugim. Psihodinamički pojmovi ne mogu se automatski tretirati kao dimenzionalne crte, a dimenzionalne crte ne predstavljaju same po sebi potpunu psihodinamičku formulaciju.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika NPL-a zahtijeva razlikovanje sličnih obrazaca u drugim poremećajima klastera B. Posebno je važna razlika prema graničnom poremećaju ličnosti jer se oba poremećaja mogu povezivati s nestabilnim odnosima, snažnim afektima i teškoćama u regulaciji samopoštovanja. Istraživanja diferenciranja NPL-a od graničnog poremećaja ličnosti upućuju na potrebu pažljivog razmatranja razlika u obrascima odnosa i organizaciji ličnosti (Ronningstam & Gunderson, 1991).

Sličnost pojedinih značajki ne znači da su poremećaji isti. Nestabilan odnos može se pojaviti u više kliničkih slika, kao što se i snažan afekt ili teškoće u doživljaju vlastite vrijednosti mogu pojaviti u različitim obrascima. Zbog toga se diferencijalna procjena ne može temeljiti na jednoj zajedničkoj značajki. Potrebno je razmotriti širi obrazac, uključujući način na koji osoba doživljava sebe, kako tumači druge, kako održava odnose i kako reagira kada se njezina slika o sebi dovede u pitanje.

Razlikovanje prema graničnom poremećaju ličnosti stoga nije jednostavno prepoznavanje prisutnosti ili odsutnosti nestabilnosti. Ista riječ može opisivati različite pojave. Nestabilnost samopoštovanja može se povezati s ranjivošću, potrebom za potvrđivanjem ili teškoćama u održavanju kohezije sebstva, ali njezino značenje ovisi o cjelokupnoj organizaciji ličnosti. Slično tome, snažan afekt nije dovoljan za određivanje dijagnoze. Njegov oblik, kontekst i odnos prema drugim obrascima mogu biti važniji od samog intenziteta pojedine reakcije.

Takva usporedba ne bi se trebala temeljiti na jednoj osobini. Narcistički poremećaj ličnosti ne procjenjuje se na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, nego cjelovitom stručnom procjenom simptoma i funkcioniranja (Caligor et al., 2015). U diferencijalnoj dijagnostici to znači da se ne smije zaključivati samo na temelju dojma da je osoba sebična, bahata, osjetljiva ili emocionalno zahtjevna. Te riječi mogu opisati doživljaj drugih ljudi, ali ne zamjenjuju klinički opis obrasca.

Cjelovita stručna procjena ne znači da se pojedinačne osobine zanemaruju. One mogu biti dio početnog opažanja i mogu usmjeriti daljnje ispitivanje. Međutim, pojedinačna osobina nije dovoljna za određivanje NPL-a. Potrebno je razmotriti kako se ona uklapa u funkcioniranje osobe i pojavljuje li se kao dio šireg, stabilnijeg obrasca. Time se izbjegava i prebrzo dijagnosticiranje i prebrzo odbacivanje klinički važnog materijala.

Razlikovanje kliničkog i popularnog narcizma stoga treba ostati ograničeno na ovu osnovnu razinu. Klinička procjena ne počiva na jednoj osobini ili ponašanju, dok popularni pojam često služi kao široka oznaka za neugodan interpersonalni dojam. To ne znači da je razlika između kliničkog i popularnog pojma u potpunosti razrađena u svim njezinim aspektima. Znači da se dijagnostički zaključak ne smije izvesti iz načina na koji se riječ narcizam koristi u svakodnevnom govoru.

Usporedba s graničnim poremećajem ličnosti dodatno pokazuje zašto su obrasci odnosa i organizacija ličnosti važni. Ako se promatra samo ponašanje, različite kliničke slike mogu izgledati sličnije nego što jesu. Ako se promatra samo unutarnja ranjivost, može se zanemariti način na koji se ona organizira u odnosima. Diferencijalna dijagnostika zato zahtijeva istodobno zadržavanje opreza prema površinskim sličnostima i pažnju prema razlikama u širem obrascu funkcioniranja.

Dostavljeni materijal ne daje potpunu razradu svih razlika između NPL-a i drugih poremećaja klastera B. Zbog toga se ovdje ne može izvesti sveobuhvatna diferencijalna shema. Opravdano je zadržati usporedbu s graničnim poremećajem ličnosti u opsegu koji se odnosi na nestabilne odnose, snažne afekte, regulaciju samopoštovanja i organizaciju ličnosti. Nije opravdano tvrditi da je time iscrpljena cijela diferencijalna dijagnostika NPL-a.

Uvid, terapijski otpor i transferne dinamike

Terapijski rad s osobama koje imaju NPL može biti otežan slabijim uvidom u vlastite teškoće, osjetljivošću na procjenu i otporom prema situacijama u kojima je potrebno prihvatiti ograničenja ili ovisnost o drugoj osobi. Ti se elementi mogu međusobno povezivati u terapijskoj situaciji. Ako je procjena doživljena kao prijetnja vlastitoj vrijednosti, osoba može teže prihvatiti perspektivu koja odstupa od njezina početnog razumijevanja sebe. Ako je istodobno prisutna potreba za očuvanjem samopoštovanja, terapijski zahtjev za promatranjem vlastitih obrazaca može se doživjeti kao kritika ili poniženje.

Slabiji uvid ovdje ne treba razumjeti kao jednostavan nedostatak informacija o sebi. Riječ je o teškoći u prepoznavanju ili prihvaćanju vlastitih obrazaca i njihova doprinosa problemima. Osoba može uočavati neugodu u odnosima, osjećati da je drugi ne razumiju ili prepoznavati vlastitu osjetljivost na procjenu, a da pritom ne povezuje te pojave u širi obrazac funkcioniranja. Klinički je važno razlikovati samo opažanje problema od uvida u način na koji vlastiti obrasci sudjeluju u terapijskim i interpersonalnim teškoćama.

Terapijski otpor također se ne treba automatski tumačiti kao namjerno odbijanje pomoći. Može se pojaviti kada terapijski proces dovodi u pitanje način na koji osoba održava sliku o sebi, kada zahtijeva prihvaćanje ograničenja ili kada otvara pitanje ovisnosti o drugoj osobi. Takav otpor može imati različite oblike, uključujući povlačenje, suprotstavljanje, umanjivanje teškoća ili osjetljivost na terapeutove intervencije. Sam opis otpora ne dokazuje njegov jedinstveni uzrok, ali ukazuje na važnost načina na koji se terapijski zahtjevi doživljavaju.

U terapijskom radu važni su jasni terapijski ciljevi, stabilan okvir, terapijski savez i praćenje kontratransfera. Ovi se elementi mogu povezati s potrebom da terapijska situacija bude dovoljno određena i razumljiva, osobito kada su procjena, ograničenja i ovisnost o drugoj osobi osjetljive teme. Jasni ciljevi daju smjer radu, okvir određuje granice terapijskog odnosa, a terapijski savez omogućuje da se teškoće razmatraju unutar odnosa koji nije sveden na sukob ili procjenjivanje. To su klinički naglasci, a ne dokaz da određena terapijska tehnika ima potvrđenu učinkovitost.

U terapiji usmjerenoj na transfer za narcistički poremećaj ličnosti (TFP-N) transferne se dinamike proučavaju kroz interpersonalne obrasce koji se aktualiziraju u terapijskoj interakciji (Diamond & Hersh, 2020). U tom smislu terapijski odnos nije samo neutralna pozadina razgovora. On postaje prostor u kojem se mogu pojaviti načini doživljavanja sebe i terapeuta, očekivanja, osjetljivost na procjenu i obrasci odnosa. Promatranje tih obrazaca omogućuje da se terapijska interakcija razmatra kao dio kliničkog materijala.

Ipak, transferne dinamike ne treba prikazivati kao dokaz učinkovitosti TFP-N-a, njegove dijagnostičke valjanosti ili etiološke potvrđenosti. Činjenica da se određeni interpersonalni obrasci aktualiziraju u terapijskoj interakciji opisuje predmet terapijskog proučavanja. Ona sama po sebi ne potvrđuje da je terapija učinkovita, da je određeni obrazac specifičan za NPL ili da je transfer izravan pokazatelj etiologije poremećaja. Ove razine tvrdnje moraju ostati razdvojene.

Transfer se također ne smije poistovjetiti s jednostavnim ponavljanjem nekog ranijeg odnosa. U ovdje dostupnom opsegu on se može opisati kao način na koji se interpersonalni obrasci pojavljuju u terapijskoj interakciji. Takav opis omogućuje praćenje odnosa između pacijentova doživljaja terapeuta i širih obrazaca funkcioniranja, ali ne određuje unaprijed kako svaki pojedini terapijski događaj treba tumačiti. Kliničko značenje transferne dinamike proizlazi iz njezina mjesta u cjelokupnom terapijskom odnosu, a ne iz pojedinačne reakcije izdvojene iz konteksta.

Kontratransferne reakcije treba pratiti i obrađivati jer neprepoznate reakcije terapeuta mogu pridonijeti terapijskom zastoju (Diamond & Hersh, 2020). Ta se formulacija treba razumjeti kao klinička preporuka. Praćenje i obrada kontratransfernih reakcija ne prikazuju se kao dokaz nezavisno potvrđene uzročne veze s terapijskim zastojem. Nije opravdano tvrditi da svaka terapeutova reakcija proizvodi zastoj, niti da se zastoj može objasniti isključivo kontratransferom.

Praćenje kontratransfera može pomoći terapeutu da prepozna vlastite reakcije u terapijskoj interakciji. Terapeut može osjetiti frustraciju, bespomoćnost, pretjeranu potrebu za dokazivanjem ili druge reakcije koje utječu na način na koji razumije i vodi terapiju. Ovdje je ključno da se takve reakcije ne tretiraju automatski kao izravan dijagnostički dokaz o pacijentu. One pripadaju terapijskoj interakciji i zahtijevaju obradu prije nego što se iz njih izvede bilo kakav zaključak o pacijentovu funkcioniranju.

Ako se terapeutova reakcija izravno pretvori u zaključak o pacijentu, povećava se rizik da se složena interakcija svede na jednu interpretaciju. Na primjer, osjećaj frustracije može biti relevantan za razumijevanje terapijskog odnosa, ali ne dokazuje sam po sebi ni prisutnost određenog poremećaja ni namjeru pacijenta. Slično tome, osjećaj idealiziranosti ili posebne povezanosti ne treba automatski tumačiti kao potvrdu određenog narcističkog obrasca. Reakcija terapeuta može biti važna, ali njezino značenje treba razmatrati oprezno i u odnosu prema širem tijeku terapije.

Jasni terapijski ciljevi i okvir mogu biti važni upravo zato što terapijski odnos može postati osjetljivo područje procjene i ovisnosti. Ako su ciljevi nejasni, različita očekivanja mogu se lakše pretvoriti u razočaranje, sukob ili povlačenje. Ako granice okvira nisu dovoljno razumljive, pacijent i terapeut mogu različito tumačiti ono što se od terapije očekuje. Naglasak na okviru ne znači da se terapijski proces može svesti na pravila, nego da određena struktura omogućuje dosljednije praćenje odnosa i teškoća koje se u njemu pojavljuju.

Terapijski savez u tom se kontekstu ne može poistovjetiti s time da pacijent prihvaća sve terapeutove interpretacije. Savez uključuje mogućnost zajedničkog rada na ciljevima i održavanja terapijskog odnosa i kada se pojave neslaganje, osjetljivost ili otpor. Kod osoba koje teško prihvaćaju ograničenja ili ovise o procjeni druge osobe, takav rad može biti posebno osjetljiv. To ne znači da će savez nužno biti slab, nego da se njegova izgradnja mora promatrati zajedno s načinom na koji osoba doživljava procjenu i odnos.

TFP-N se u dostupnom materijalu pojavljuje u vezi s proučavanjem transfernih dinamika i interpersonalnih obrazaca. Nije navedena tvrdnja o njegovoj učinkovitosti ili nadmoći nad drugim pristupima. Zbog toga terapijski dio treba ostati usmjeren na pitanja uvida, otpora, okvira, saveza, transfera i kontratransfera, a ne na rangiranje terapijskih metoda. Takvo ograničenje čuva razliku između opisa terapijskog procesa i procjene ishoda liječenja.

Uloga terapeuta u ovom području stoga nije samo primjena određene tehnike. Ona uključuje praćenje načina na koji se terapijski odnos oblikuje, prepoznavanje osjetljivosti na procjenu, održavanje jasnog okvira i promišljanje vlastitih reakcija. Međutim, iz toga se ne smije izvesti zaključak da terapeut može izravno promatrati unutarnju organizaciju pacijenta bez mogućnosti pogrešnog tumačenja. Transferne i kontratransferne pojave zahtijevaju kliničku obradu, a ne automatsko prevođenje u dijagnozu ili uzročnu tvrdnju.

Terapijski rad s NPL-om tako ostaje područje u kojem se preklapaju dijagnostička procjena, odnosna dinamika i psihodinamičko razumijevanje. Slabiji uvid, osjetljivost na procjenu i otpor mogu otežati terapijski proces, ali ne određuju unaprijed njegov ishod. Jasni ciljevi, okvir, savez i obrada terapeutovih reakcija mogu biti važni za klinički rad, ali u dostupnom materijalu nisu prikazani kao dokazano djelotvoran skup postupaka. Transfer treba razumjeti kao predmet proučavanja interpersonalnih obrazaca u terapijskoj interakciji, a kontratransfer kao područje koje treba pratiti i obrađivati bez pretvaranja terapeutovih reakcija u izravan dokaz o pacijentu.

Zaključak

NPL se može razmatrati kroz kategorijalne kriterije DSM-ova kategorijalnog modela i alternativni dimenzionalni model, ali ta dva pristupa ne treba prikazivati kao potpuno istovjetna. Kategorijalni model daje dijagnostičku oznaku i usmjeren je na pitanje ispunjava li osoba kriterije za poremećaj. Dimenzionalni pristup omogućuje opis razine funkcioniranja i patoloških crta. Razina funkcioniranja pritom nije jednostavno zamjenjiva popisom crta, pa se ova dva opisa ne mogu bez dodatnog razjašnjenja svesti na istu razinu.

Ranjivi narcizam ostaje važan klinički opis jer uključuje sram, osjetljivost na procjenu, nestabilno samopoštovanje i povučenost. Ipak, nije zasebna kategorija unutar AMPD-a i slabije je obuhvaćen njegovim obveznim crtama. Izraz „slabije obuhvaćen” ne smije se tumačiti kao precizno kvantificirana usporedba. On označava ograničeno podudaranje opisa, bez mjerila kojim bi se ta razlika mogla brojčano izraziti. Psihodinamički opisi ranjivosti i dimenzionalni opisi funkcioniranja mogu se povezivati, ali nisu automatski istovjetni.

Kohutov i Kernbergov model nude različite psihodinamičke naglaske. Kohutov model pridonosi razumijevanju ranjivosti, potreba za potvrđivanjem i kohezije sebstva, dok Kernbergov model naglašava organizaciju ličnosti, obrambene mehanizme i integraciju pozitivnih i negativnih aspekata sebe i drugih. Nijedan od tih modela u dostupnom materijalu nije prikazan kao empirijski nadmoćan drugome. Njihovu vrijednost stoga treba razmatrati kroz različite načine organiziranja kliničkog opisa, a ne kroz zaključak o konačno potvrđenom etiološkom modelu.

Diferencijalna dijagnostika zahtijeva usporedbu šireg obrasca funkcioniranja s drugim poremećajima klastera B, osobito s graničnim poremećajem ličnosti. Nestabilni odnosi, snažni afekti i teškoće u regulaciji samopoštovanja mogu se pojaviti u više kliničkih slika, pa nijedna od tih značajki sama po sebi ne određuje NPL. NPL se ne procjenjuje na temelju jedne neugodne osobine ili ponašanja, nego cjelovitom stručnom procjenom simptoma i funkcioniranja. To ne znači da se pojedinačne osobine uopće ne razmatraju; znači da same nisu dovoljne za dijagnostički zaključak.

Terapijski rad dodatno uključuje pitanja uvida, otpora, terapijskog okvira, saveza, transfernih i kontratransfernih dinamika. U TFP-N-u transferne se dinamike proučavaju kroz interpersonalne obrasce koji se aktualiziraju u terapijskoj interakciji. Kontratransferne reakcije treba pratiti i obrađivati, ali ih ne treba tretirati kao izravan dijagnostički dokaz niti kao dokazanu uzročnu osnovu terapijskog zastoja. Jasni ciljevi, okvir i terapijski savez mogu biti važni klinički naglasci, no iz dostupnog materijala ne proizlazi tvrdnja o učinkovitosti ili nadmoći određenog terapijskog pristupa.

Najvažnije je da se klinička dijagnoza ne izvodi iz jedne neugodne osobine niti iz popularne uporabe pojma narcizam. Potrebna je cjelovita stručna procjena simptoma i funkcioniranja, uz razlikovanje kategorijalnog opisa, dimenzionalnog prikaza, psihodinamičkog tumačenja i terapijske preporuke. Takvo razlikovanje ne uklanja složenost NPL-a, ali sprječava da se teorijski prijedlozi, klinički dojmovi i dijagnostičke oznake prikažu kao ista vrsta dokaza.

Literatura

American Psychiatric Association. (2013). Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders. Službeni odjeljak DSM-5-TR. https://www.psychiatry.org/getmedia/a34f19ee-7874-4b06-b72d-3fceeecfee3d/APA-DSM5TR-SectionIII.pdf

Bender, D. S., Morey, L. C., & Skodol, A. E. (2011). Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: A review of theory and methods. Journal of Personality Assessment, 93(4), 332–346. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22804672/

Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2015). Narcissistic personality disorder: Diagnostic and clinical challenges. American Journal of Psychiatry, 172(5), 415–422. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.14060723

Diamond, D., & Hersh, R. G. (2020). Transference-Focused Psychotherapy for Narcissistic Personality Disorder: An Object Relations Approach. Journal of Personality Disorders, 34(Supplement), 159–176. https://guilfordjournals.com/toc/pedi/34/Supplement

Miller, J. D., Crowe, M. L., & Sharpe, B. M. (2022). Narcissism and the DSM-5 alternative model of personality disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 13(4), 407–411. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35617230/

Perry, J. C., Presniak, M. D., & Olson, T. R. (2013). Defense mechanisms in schizotypal, borderline, antisocial, and narcissistic personality disorders. Psychiatry, 76(1), 32–52. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23458114/

Ronningstam, E., & Gunderson, J. (1991). Differentiating borderline personality disorder from narcissistic personality disorder. Journal of Personality Disorders, 5(3), 225–232. https://guilfordjournals.com/doi/full/10.1521/pedi.1991.5.3.225

Schalkwijk, F., Luyten, P., Ingenhoven, T., & Dekker, J. (2021). Narcissistic personality disorder: Are psychodynamic theories and the Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders finally going to meet? Frontiers in Psychology, 12, 676733. https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2021.676733/full