Nacrt seminarskog rada: Stigmatizacija osoba s graničnim poremećajem ličnosti u kliničkoj praksi: sistemsko-relacijski pristup, terapijski savez i mogućnosti smanjenja stigme
Proces izrade seminarskog rada
Uvod i opseg teme
Stigma prema osobama s graničnim poremećajem ličnosti u kliničkoj se praksi pojavljuje kroz negativne stavove zdravstvenih djelatnika, učinke dijagnostičkog označavanja, uskraćivanje informacija i institucionalne prepreke pristupu skrbi. Dostupni izvori u ovom korpusu pretežno se odnose na granični poremećaj ličnosti. Zaključke stoga nije moguće izravno primijeniti na druge poremećaje ličnosti.
Umbrella pregled Galea i suradnika identificirao je pet dominantnih područja istraživanja: stavove zdravstvenih djelatnika, dijagnostičko označavanje, internaliziranu stigmu, neadekvatne institucionalne strukture i intervencije za smanjenje stigme (Galea et al., 2026). Isti pregled upozorava da je strukturna stigma slabije istražena od interpersonalne te da među pregledima postoji velika metodološka heterogenost. Stigma se zato ne može promatrati samo kao problem odnosa između pojedinog kliničara i pacijenta, nego i u vezi s organizacijom službe, dokumentacijom, pravilima prijema i raspodjelom odgovornosti među timovima.
Stavovi kliničara i iskustva stigme
Sustavni pregled Baker i Beazley (2022) zaključuje da negativni stavovi prema graničnom poremećaju ličnosti i dalje postoje među kliničkim djelatnicima, ali da se njihova učestalost i izraženost razlikuju među profesijama i istraživanjima. Autori pritom upozoravaju na miješanu metodološku kvalitetu uključenih studija i na različite mjere čija je valjanost ponekad upitna.
U istraživanju 706 stručnjaka za mentalno zdravlje većina je smatrala da je granični poremećaj ličnosti valjana dijagnoza, ali je gotovo polovica navela da bi radije izbjegavala takve pacijente. Stavovi su se razlikovali prema profesiji: medicinske sestre imale su niže procjene empatije i terapijskog optimizma, dok su socijalni radnici i psiholozi iskazivali veći optimizam prema psihoterapiji. Veće prethodno iskustvo s osobama s tom dijagnozom bilo je povezano s pozitivnijim stavovima, ali korelacijski dizajn ne dopušta zaključak da je iskustvo samo po sebi uzrokovalo smanjenje stigme (Black et al., 2011).
Pacijentska iskustva dodatno pokazuju kako se stigma može doživjeti u kontaktu sa zdravstvenim sustavom. Kvalitativna meta-sinteza Stilesa i suradnika identificirala je pet tema: otpor kliničara i uskraćivanje informacija, doživljaj „drugosti”, negativan utjecaj na samopoštovanje, osjećaj da je stanje trajno i neizlječivo te doživljaj da je osoba teret zdravstvenom sustavu (Stiles et al., 2023). Ti nalazi opisuju iskustva stigme i diskriminacije, ali ne dokazuju univerzalnu uzročnost. Pacijentski izvori opisuju diskriminaciju, uskraćivanje informacija i odgođenu skrb; iz tih se opisa ne može izvesti tvrdnja da je stigma u svakom pojedinom slučaju uzrokovala određeni ishod.
Dijagnostičko označavanje i kliničko prosuđivanje
Eksperimentalno istraživanje Lama, Salkovskisa i Hogga pruža izravan dokaz o mogućem utjecaju dijagnostičke oznake na prosudbe kliničara. U uzorku od 265 stručnjaka svi su gledali isti snimljeni intervju osobe s paničnim poremećajem. Sudionici kojima je uz opis ponašanja dodana informacija o ranijoj dijagnozi graničnog poremećaja ličnosti procijenili su njezine probleme i prognozu negativnije od sudionika koji su dobili samo opis ponašanja ili osnovne podatke (Lam et al., 2016). Nalaz pokazuje da dijagnostička oznaka može pristrano utjecati na kliničke prosudbe, ali sam po sebi ne pokazuje učinak na stvarno ponašanje stručnjaka ili ishode liječenja.
Moguća pristranost ima i rodnu i seksualnu dimenziju. U eksperimentu s 426 stručnjaka iz Sjedinjenih Američkih Država i Kanade, izgledi za dodjelu dijagnoze graničnog poremećaja ličnosti bili su veći u vinjetnoj skupini s transrodnom ženom nego u istovjetnoj vinjeti s cisrodnim heteroseksualnim muškarcem. Omjer izgleda iznosio je 1,99 uz p = 0,01 (Rodriguez-Seijas et al., 2025). Ovaj nalaz opravdava kulturno i rodno osjetljivu procjenu mogućih dijagnostičkih pristranosti, ali ne pokazuje da su dijagnoze u toj skupini općenito pogrešne.
Terapijski savez i sistemsko-relacijska perspektiva
Aktualna smjernica za liječenje graničnog poremećaja ličnosti naglašava važnost terapijskog odnosa i njegova građenja od prvog susreta. Preporučuju se razumijevanje, responsivnost, objašnjavanje intervencija, poštovanje, validacija i suosjećanje, uz jasno dogovorene granice i krizni plan (Keepers et al., 2024).
U tom se okviru stigma može analizirati kao mogući relacijski put. Ako kliničar osobu unaprijed procjenjuje kroz negativne pretpostavke, odnos može sadržavati manje informiranja i pregovaranja te više jednostranih ograničenja. Pacijent takav odnos može doživjeti kao odbacivanje, što može narušiti povjerenje u liječenje. Međutim, dostupne studije ne dokazuju uzročni učinak stigme na terapijski savez. Ovaj se slijed stoga može prikazati samo kao teorijski ili mogući relacijski model, a ne kao potvrđeni univerzalni mehanizam.
Sistemsko-relacijski pristup proširuje analizu na odnose unutar multidisciplinarnog tima. Intenzivne emocionalne reakcije, neusklađena pravila i različita tumačenja rizika mogu biti povezani s polarizacijom osoblja, fragmentiranim planom i nedosljednim granicama. Book, Sadavoy i Silver (1978) opisuju pojave poput pejorativnosti, pretjeranog spašavanja, nihilističkog pesimizma i fragmentacije tima, ali njihov rad ima teorijski, kliničko-opisni i povijesni karakter, a ne status eksperimentalne potvrde.
APA smjernica navodi da emocionalne reakcije kliničara, od empatije i želje za spašavanjem do frustracije i ljutnje, mogu utjecati na kliničko odlučivanje ako ih se ne prepozna. Supervizija i timska konzultacija preporučuju se radi razumijevanja tih reakcija i usklađivanja perspektiva (Keepers et al., 2024). NICE također preporučuje dogovorenu razinu i učestalost supervizije za stručnjake koji rade s osobama s poremećajima ličnosti, uz cilj promicanja terapijske dosljednosti i suzbijanja negativnih stavova osoblja (National Institute for Health and Care Excellence, 2009, pregled 2024). Te preporuke ne predstavljaju izravan dokaz da supervizija smanjuje stigmu ili poboljšava ishode pacijenata.
Strategije smanjenja stigme
Edukacija
Intervencijski nalazi o edukaciji obećavajući su, ali neujednačeni. U randomiziranom istraživanju s dvjema dvodnevnim radionicama, jednom temeljenom na prihvaćanju i samoupravljanju, a drugom na znanju i vještinama dijalektičke bihevioralne terapije, poboljšali su se stavovi osoblja, terapijski odnos i socijalna distanca; učinci su se održali nakon šest mjeseci (Clarke et al., 2015).
U nekontroliranom pre-post istraživanju s 52 kliničara jednodnevni trening bio je povezan s pozitivnijim stavovima šest mjeseci poslije. Istraživanje nije imalo kontrolnu skupinu i nije procijenilo ishode pacijenata (Masland et al., 2018). Šira meta-analiza edukacijskih intervencija pokazuje da edukacija može poboljšati stavove, osobito kada se provodi uživo ili uključuje kontakt s osobama s iskustvom mentalnog poremećaja. Dugoročni učinci, stigmatizirajuće ponašanje i povratne informacije pacijenata ostaju nedovoljno istraženi (Wong et al., 2024).
Suprotan nalaz pruža kvazieksperimentalno istraživanje među studentima medicine iz 2024. godine. Poseban antistigma-paket nije pokazao značajan dodatni učinak u odnosu na uobičajenu kliničku nastavu, premda su refleksivni zapisi pokazali povećanu svijest i empatiju. Studija nije procijenila dugoročnu promjenu kliničkog ponašanja (Zonoobi et al., 2024). Nalazi stoga podupiru oprezan zaključak: edukacija može utjecati na pojedine mjere stavova, ali promjena stavova sama po sebi ne dokazuje promjenu ponašanja ili ishoda pacijenata.
Psihološka formulacija i komunikacija
Psihološka formulacija može dopuniti dijagnozu opisom razvojnih iskustava, okidača, funkcije ponašanja, snaga, zaštitnih čimbenika i ciljeva osobe. U istraživanju na 66 stručnjaka formulacija hipotetskog pacijenta s oznakom graničnog poremećaja ličnosti povećala je perspektivno uzimanje tuđe perspektive, empatijsku zabrinutost i terapijski optimizam u uvjetima vinjete. Nije smanjila osobni distres osoblja; kombinacija s refleksivnom supervizijom ostaje prijedlog za daljnje istraživanje (Watkin et al., 2025).
Keepers i suradnici (2024) preporučuju razgovor s pacijentom o dijagnozi i liječenju te osiguravanje psihoedukacije. Dijagnozu treba povezati s konkretnim obrascima funkcioniranja, mogućnostima liječenja i prognozom, bez proglašavanja bilo kojeg komunikacijskog pristupa „najsigurnijom strategijom”. U ovom korpusu nije potvrđeno da sam ICD-11 smanjuje stigmu (World Health Organization, 2024).
Zaključak
Dostupni korpus podupire užu, ali relevantnu tezu. Negativni stavovi prema graničnom poremećaju ličnosti postoje među kliničkim djelatnicima, a razlikuju se prema profesiji i istraživanju. Dijagnostička oznaka može utjecati na kliničke prosudbe, dok osobe s tom dijagnozom opisuju iskustva stigme, diskriminacije, uskraćivanja informacija i odgođene skrbi. Ti nalazi ne dokazuju da stigma nužno uzrokuje pogoršanje terapijskog saveza, kvalitete skrbi ili ishoda liječenja.
Edukacija i psihološka formulacija pokazuju obećavajuće, ali ograničene učinke na pojedine mjere stavova i odnosa. Supervizija, timska konzultacija i komunikacija o dijagnozi imaju potporu u stručnim smjernicama, no u ovom korpusu nisu izravno potvrđene kao učinkovite antistigma-intervencije. Buduća istraživanja trebala bi istodobno pratiti ponašanje stručnjaka, iskustva pacijenata i timske ishode, uz jasno razlikovanje eksperimentalnih nalaza, korelacija, kvalitativnih opisa, teorijskih modela i normativnih preporuka.
Literatura
- Baker, J., & Beazley, P. I. (2022). Judging personality disorder: A systematic review of clinician attitudes and responses to borderline personality disorder. Journal of Psychiatric Practice, 28(4), 275–293. doi:10.1097/PRA.0000000000000642. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797685/
- Black, et al. (2011). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24725357/
- Book, Sadavoy, & Silver. (1978). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/727308/
- Clarke, S., Taylor, G., Bolderston, H., Lancaster, J., & Remington, B. (2015). Ameliorating patient stigma amongst staff working with personality disorder: Randomized controlled trial of self-management versus skills training. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 43(6), 692–704. doi:10.1017/S1352465814000320. https://www.cambridge.org/core/journals/behavioural-and-cognitive-psychotherapy/article/abs/ameliorating-patient-stigma-amongst-staff-working-with-personality-disorder-randomized-controlled-trial-of-selfmanagement-versus-skills-training/6603854D61626C469611965540749A45
- Galea, R., Rodgers, A., Wahid, R., & Buck-McFadyen, E. (2026). Stigma and borderline personality disorder: An umbrella scoping review of existing reviews. International Journal of Mental Health Nursing, 35(3), e70278. doi:10.1111/inm.70278. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42272074/
- Keepers, et al. (2024). The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. https://psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890428009
- Lam, D. C. K., Salkovskis, P. M., & Hogg, L. I. (2016). “Judging a book by its cover”: An experimental study of the negative impact of a diagnosis of borderline personality disorder on clinicians’ judgements of uncomplicated panic disorder. British Journal of Clinical Psychology, 55(3), 253–268. doi:10.1111/bjc.12093. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26212734/
- Masland, S. R., Price, D., MacDonald, J., Finch, E., Gunderson, J., & Choi-Kain, L. (2018). Enduring effects of one-day training in Good Psychiatric Management on clinician attitudes about borderline personality disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 206(11), 865–869. doi:10.1097/NMD.0000000000000893. https://knowledgeconnection.mainehealth.org/mmc/1434/
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009, pregled 2024). Borderline personality disorder: Recognition and management, CG78; te Personality disorders: Borderline and antisocial, QS88. https://www.nice.org.uk/guidance/CG78
- Rodriguez-Seijas, C., Warren, M., Vupputuri, P., & Hawthorne, S. (2025). Bias in the diagnosis of borderline personality disorder among sexual- and gender-minority persons: Results from a vignette-based experiment. Clinical Psychological Science, 13(2). doi:10.1177/21677026241267954. https://www.psychologicalscience.org/journals/clinical/21677026241267954/
- Stiles, C., Batchelor, R., Gumley, A., & Gajwani, R. (2023). Experiences of stigma and discrimination in borderline personality disorder: A systematic review and qualitative meta-synthesis. Journal of Personality Disorders, 37(2), 177–194. doi:10.1521/pedi.2023.37.2.177. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37002935/
- Watkin, F., Scott, H., & Richards, R. (2025). The role of psychological formulation in inpatient settings in supporting staff empathy and therapeutic optimism for adults diagnosed with borderline personality disorder: A pre- and post-vignette study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 32(1), 31–42. doi:10.1111/jpm.13084. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39011588/
- Wong, J. C. M., Chua, J. Y. X., Chan, P. Y., & Shorey, S. (2024). Effectiveness of educational interventions in reducing the stigma of healthcare professionals and healthcare students towards mental illness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Advanced Nursing, 80(10), 4074–4088. doi:10.1111/jan.16127. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38402635/
- World Health Organization. (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. https://www.who.int/publications/i/item/9789240077263
- Zonoobi, M., Tabatabaee, M., & Amini, H. (2024). The effects of an educational intervention on reducing stigma among medical students toward patients with psychiatric disorders. BMC Medical Education, 24, 1216. doi:10.1186/s12909-024-06189-1. https://doi.org/10.1186/s12909-024-06189-1
PROVJERA BROJEVA
| Broj u tekstu | Mjesto | Izvor |
|---|---|---|
| pet | Područja stigme u uvodu | Galea et al. (2026) |
| 706 | Istraživanje stavova stručnjaka | Black et al. (2011) |
| 265 | Eksperiment o dijagnostičkoj oznaci | Lam et al. (2016) |
| 426 | Eksperiment o rodnoj i seksualnoj pristranosti | Rodriguez-Seijas et al. (2025) |
| 1,99 | Omjer izgleda u vinjetnom eksperimentu | Rodriguez-Seijas et al. (2025) |
| p = 0,01 | Statistički nalaz vinjetnog eksperimenta | Rodriguez-Seijas et al. (2025) |
| dvjema dvodnevnim | Intervencija za osoblje | Clarke et al. (2015) |
| šest mjeseci | Trajanje održavanja učinaka u edukacijskim istraživanjima | Clarke et al. (2015); Masland et al. (2018) |
| 52 | Broj kliničara u nekontroliranom istraživanju | Masland et al. (2018) |
| 66 | Broj stručnjaka u istraživanju psihološke formulacije | Watkin et al. (2025) |
RUPE U POKRIVENOSTI
| Rupa | Posljedica za tekst |
|---|---|
| Izravni uzročni učinak stigme na terapijski savez nije potvrđen. | Odjeljak o terapijskom savezu ograničen je na mogući relacijski put i preporuke smjernica. |
| Supervizija i timska refleksija nisu izravno evaluirane kao antistigma-intervencije u ovom korpusu. | Prikazane su kao preporučeni organizacijski odgovori, ne kao dokazano učinkovite intervencije. |
| Intervencijske studije uglavnom ne uključuju izravne ishode pacijenata. | Nije izveden zaključak o poboljšanju kvalitete skrbi ili ishoda liječenja. |
| ICD-11 dimensionalni model nije razrađen u potvrđenom korpusu. | Dimensionalni pristup nije obrađen kao zaseban sadržaj. |
| Dokazi se pretežno odnose na granični poremećaj ličnosti. | Zaključci nisu prošireni na druge poremećaje ličnosti. |
PRIMIJENJENE ZAKLJUČANE ODLUKE
| Odluka | Vidljivost u tekstu |
|---|---|
| Br. 16 — izbacivanje tvrdnje o etiketama poput „manipulativan”, „zahtjevan” i „beznadan”. | Tvrdnja nije uključena. |
| Br. 34 — izbacivanje definicije terapijskog saveza. | Definicija nije uključena; savez je obrađen samo u opsegu koji pokrivaju smjernica i ograničeni relacijski model. |
| Br. 37 — izbacivanje samopotvrđujuće relacijske petlje kao univerzalnog uzročnog mehanizma. | Odlomak nije uključen; mogući relacijski slijed izričito je označen kao teorijski i nedokazan. |
| Br. 56 — izbacivanje terminološke preporuke. | Preporuka nije uključena. |
| Sužavanje opsega na granični poremećaj ličnosti. | Provedeno u naslovu, uvodu, analizi nalaza i zaključku. |
| Razlikovanje omjera izgleda od učestalosti. | Upotrijebljeni su „veći izgledi” i omjer izgleda 1,99; izraz „gotovo dvostruko češće” nije korišten. |
| Razlikovanje preporuka smjernica od intervencijskih dokaza. | Provedeno u odjeljcima o superviziji, timskoj konzultaciji i komunikaciji. |
Kontrolna lista iz debate
| Stavka | Status |
|---|---|
| Opseg dijagnoze ograničen je na granični poremećaj ličnosti. | Prošlo |
| Terapijski savez nije prikazan kao dokazano uzročno pogođen stigmom. | Prošlo |
| Iskustva stigme razlikuju se od dokazanih uzročnih posljedica za kvalitetu skrbi. | Prošlo |
| Relacijski slijed označen je kao mogući ili teorijski. | Prošlo |
| Zaključane odluke br. 16, 34, 37 i 56 poštovane su. | Prošlo |
| Supervizija je prikazana kao preporuka, a ne kao potvrđena antistigma-intervencija. | Prošlo |
| Izravni i neizravni edukacijski dokazi jasno su razdvojeni. | Prošlo |
| Promjene stavova nisu predstavljene kao dokaz poboljšanja ishoda pacijenata. | Prošlo |
| Omjer izgleda 1,99 nije prepričan kao učestalost. | Prošlo |
| Tvrdnja o „najsigurnijoj strategiji” nije uključena. | Prošlo |
| Tvrdnja o šteti izbjegavanja dijagnoze nije uključena. | Prošlo |
| ICD-11 dimensionalni pristup nije razrađen. | Prošlo |
| Zaključak završava sintezom nalaza, ograničenja i statusa preporuka. | Prošlo |
| Reference u tekstu imaju zapise u literaturi. | Prošlo |
| Literatura ne sadrži izvore koji nisu citirani u tekstu. | Prošlo |