synaptiq.art

Istraživanje za seminarski rad: Farmakoterapija u graničnom poremećaju ličnosti: mogućnosti, ograničenja i rizici polifarmacije

Proces izrade seminarskog rada

  1. 1. Istraživanje
  2. 2. Recenzija literature
  3. 3. Sinteza istraživanja
  4. 4. Kritička rasprava ×3
  5. 5. Nacrt rada
  6. 6. Recenzija nacrta
  7. 7. Seminarski rad

Istraživački dosje

Farmakoterapija u liječenju poremećaja ličnosti: mogućnosti, ograničenja i rizici polifarmacije

1. Pregled teme

Farmakoterapija nema ulogu specifičnog liječenja poremećaja ličnosti u istom smislu u kojem, primjerice, stabilizatori raspoloženja liječe bipolarni poremećaj ili antipsihotici liječe shizofreniju. Najviše dokaza postoji za granični poremećaj ličnosti (GPL), dok su podaci za antisocijalni, shizotipalni i izbjegavajući poremećaj ograničeni, a za većinu drugih poremećaja ličnosti nedostatni. Zbog toga se lijekovi u pravilu propisuju simptomatski ili za jasno dijagnosticirane komorbidne poremećaje, a ne za samu strukturu poremećaja ličnosti. ([cochrane.org](https://www.cochrane.org/evidence/CD012956_what-are-benefits-and-risks-medication-people-borderline-personality-disorder))

Najnovija smjernica Američkog psihijatrijskog udruženja (APA), objavljena u studenome 2024., zaključuje da nema dokaza da bilo koja farmakoterapija učinkovito liječi temeljne simptome GPL-a. APA ipak dopušta da se psihotropni lijek, u pojedinačnim slučajevima, primijeni vremenski ograničeno, kao dodatak psihoterapiji i uz unaprijed određen, mjerljiv ciljni simptom. Preporučuje se i dokumentirana revizija i usklađivanje terapije najmanje svakih šest mjeseci. ([psychiatry.org](https://www.psychiatry.org/News-room/News-Releases/Updated-Borderline-Personality-Disorder-Guideline))

NICE smjernica za GPL još je restriktivnija: lijekovi se ne trebaju koristiti za samo liječenje poremećaja, antipsihotike ne treba primjenjivati srednjoročno ili dugoročno, a sedativni lijekovi mogu se razmotriti samo oprezno tijekom krize, u pravilu najdulje tjedan dana. Smjernica izričito preporučuje izbjegavanje polifarmacije kad god je to moguće. ([nice.org.uk](https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations))

2. Ključne tvrdnje

  • Ne postoji lijek koji je dokazano učinkovit za temeljnu psihopatologiju GPL-a.
  • Farmakoterapija se treba usmjeriti na pojedinačne simptome, poput afektivne disregulacije, impulzivnosti, agresivnosti ili prolaznih kognitivno-perceptivnih simptoma.
  • Liječenje komorbidne depresije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja, bipolarnog poremećaja, ADHD-a, PTSP-a ili poremećaja uporabe tvari zasebna je klinička indikacija i ne smije se automatski poistovjetiti s liječenjem GPL-a.
  • Dokazi za antidepresive, stabilizatore raspoloženja i antipsihotike uglavnom su niske ili vrlo niske sigurnosti.
  • Polifarmacija povećava izloženost nuspojavama, interakcijama, ovisnosti, zlouporabi i toksičnosti pri predoziranju, bez jasnog dokaza da donosi bolji ishod.

3. Empirijski nalazi po klasama lijekova

Klasa Mogući ciljni simptomi ili indikacije Empirijski nalazi Procjena dokaza i glavni rizici
Antidepresivi, osobito SSRI Komorbidna depresija, opsesivno-kompulzivni poremećaj ili anksiozni poremećaj; ponekad afektivna nestabilnost ili razdražljivost Cochraneova analiza nije pokazala uvjerljiv učinak na ukupnu težinu GPL-a, samoozljeđivanje, suicidalne ishode ili psihosocijalno funkcioniranje. APA navodi da SSRI može biti opravdan kada postoji komorbidna depresija ili OKP, ali ne kao rutinsko liječenje GPL-a. Vrlo niska sigurnost dokaza za GPL-specifične ishode. Izbor treba temeljiti na komorbiditetu i mjerljivom cilju, a ne na pretpostavci da SSRI liječi poremećaj ličnosti.
Stabilizatori raspoloženja i antikonvulzivi Impulzivnost, ljutnja, agresivnost i afektivna nestabilnost Veliko, jednogodišnje ispitivanje lamotrigina na 276 osoba nije pokazalo razliku u odnosu na placebo u simptomima GPL-a, samoozljeđivanju, depresiji, socijalnom funkcioniranju ili kvaliteti života. Mala istraživanja topiramata i valproata ranije su pokazala moguće učinke na agresivnost ili ljutnju, ali nalazi nisu dovoljno reproducirani. Lamotrigin se ne može opravdati kao rutinsko liječenje GPL-a bez komorbidnog bipolarnog poremećaja. Za ostale lijekove dokazi su ograničeni, uz rizike poput kognitivnih nuspojava, metaboličkih učinaka i teratogenosti, ovisno o lijeku.
Antipsihotici druge generacije Prolazni kognitivno-perceptivni simptomi, sumnjičavost, agitacija, impulzivnost, agresivnost ili izražena razdražljivost Cochrane je našao mogući mali učinak na interpersonalne probleme, ali ne i pouzdan učinak na ukupnu težinu GPL-a, samoozljeđivanje, suicidalne ishode ili funkcioniranje. Ispitivanja olanzapina su proturječna: jedno nije pokazalo prednost nad placebom, dok je drugo našlo mali učinak na ukupni rezultat, uz rizik povećanja tjelesne mase. Najviše prostora postoji za kratkotrajno, ciljano liječenje u pojedinačnim slučajevima. Rizici uključuju metabolički sindrom, povećanje tjelesne mase, hiperglikemiju, dislipidemiju, ekstrapiramidne nuspojave i hiperprolaktinemiju.
Benzodiazepini i drugi sedativi Akutna kriza, nesanica ili snažna anksioznost; samo kratkotrajno i uz plan prekida APA ne preporučuje benzodiazepine općenito zbog mogućeg povećanja impulzivnosti ili dezinhibicije te rizika zlouporabe i ovisnosti. NICE dopušta opreznu, kratkotrajnu uporabu sedativa u krizi, u pravilu do najviše tjedan dana. Najnepovoljnija skupina za dugotrajno i nestrukturirano propisivanje, osobito uz poremećaj uporabe tvari, suicidalnost ili istodobnu primjenu drugih sedativa.

Cochraneova revizija iz 2022. obuhvatila je 46 randomiziranih kontroliranih ispitivanja s ukupno 2769 osoba i 29 različitih lijekova. U usporedbi s placebom nije pronađena razlika u primarnim ishodima: ukupnoj težini GPL-a, samoozljeđivanju, suicidalnim ishodima i psihosocijalnom funkcioniranju. Sigurnost dokaza bila je uglavnom vrlo niska ili niska, a nuspojave su bile slabo i nestandardizirano prijavljivane. Uzorci su većinom uključivali žene, dok su muškarci, adolescenti i osobe s komorbidnim poremećajima bili nedovoljno zastupljeni. ([cochrane.org](https://www.cochrane.org/evidence/CD012956_what-are-benefits-and-risks-medication-people-borderline-personality-disorder))

4. Simptomatsko ciljanje i granice mehanističkog objašnjenja

Afektivna disregulacija. Nagla kolebanja raspoloženja, kronični osjećaj praznine i intenzivna reaktivnost na interpersonalne događaje ne dokazuju bipolarni poremećaj. Antidepresiv može biti indiciran kod zasebno potvrđenog depresivnog poremećaja, ali kratke epizode tuge, ljutnje ili tjeskobe unutar GPL-a ne treba automatski pretvoriti u novu farmakološku indikaciju. APA naglašava potrebu za longitudinalnom anamnezom kako bi se razlikovali simptomi GPL-a od neovisnih komorbidnih epizoda. ([psychiatry.org](https://www.psychiatry.org/getmedia/3ac9a443-4590-47e6-ad9b-0b2d1cff4d53/APA-Borderline-Personality-Disorder.pdf))

Impulzivnost i agresivnost. Antikonvulzivi i antipsihotici povijesno su se propisivali na temelju pretpostavke da mogu smanjiti bihevioralnu disinhibiciju ili razdražljivost. Međutim, mali učinci u kratkim studijama ne opravdavaju zaključak da lijekovi mijenjaju temeljni obrazac impulzivnosti. Ispitivanje topiramata u 29 žena pokazalo je mogući učinak na agresivnost, ali veličina uzorka, kratko trajanje i ograničena replikacija smanjuju pouzdanost zaključka. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15554765/))

Kognitivno-perceptivni simptomi. Prolazna sumnjičavost, derealizacija, disocijativna iskustva ili kratkotrajne psihotičnolike pojave mogu se javiti pod stresom. U pojedinim slučajevima niska doza antipsihotika može smanjiti takve simptome, agitaciju ili izraženu razdražljivost, ali to nije dokaz trajnog psihotičnog poremećaja niti opravdanje za kronično liječenje antipsihotikom. APA posebno navodi da se izbor antipsihotika, ako se uopće razmatra, treba vezati uz konkretan simptom i vremenski ograničiti. ([psychiatry.org](https://www.psychiatry.org/getmedia/3ac9a443-4590-47e6-ad9b-0b2d1cff4d53/APA-Borderline-Personality-Disorder.pdf))

Samoozljeđivanje i suicidalnost. Nema uvjerljivog dokaza da antidepresivi, stabilizatori raspoloženja ili antipsihotici smanjuju samoozljeđivanje ili suicidalne ishode u GPL-u. U toj skupini lijek treba procjenjivati i prema toksičnosti u predoziranju, količini lijeka dostupnoj pacijentu i mogućnosti sigurnog praćenja. ([cochrane.org](https://www.cochrane.org/evidence/CD012956_what-are-benefits-and-risks-medication-people-borderline-personality-disorder))

5. Polifarmacija: učestalost i rizici

Polifarmacija se u kliničkoj praksi pojavljuje unatoč slaboj dokaznoj podlozi. U nacionalnoj novozelandskoj bazi podataka više od polovice osoba s GPL-om koje su primale psihotropne lijekove bilo je na najmanje tri psihotropna lijeka, a približno jedna desetina na sedam ili više lijekova u 2019. godini. To je opservacijski nalaz o obrascima propisivanja, a ne dokaz da su lijekovi uzrokovali lošije ishode. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37881020/))

Posebno je važan rizik predoziranja. U retrospektivnoj seriji 370 osoba s GPL-om koje su se javile nakon namjernog samootrovanja, 35% je imalo propisana najmanje tri psihotropna lijeka, a 36% propisanih psihotropika bilo je korišteno izvan odobrene indikacije. U 16% prezentacija zabilježena je teška toksičnost, definirana komom ili hipotenzijom; među pojedinačnim lijekovima kvetiapin je bio najčešće povezan s teškom toksičnošću. Ovaj nalaz ne dokazuje da je kvetiapin uzrokovao samoozljeđivanje, ali pokazuje zašto izbor lijeka i količina dostupna pacijentu moraju biti dio procjene rizika. ([journals.sagepub.com](https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/10398562231153009))

Najvažniji rizici polifarmacije u ovoj populaciji su:

  • kumulativna sedacija, kognitivno usporavanje i otežana procjena stvarnog učinka pojedinog lijeka;
  • povećana mogućnost interakcija i pogrešaka pri uzimanju;
  • dezinhibicija, zlouporaba i razvoj ovisnosti kod benzodiazepina;
  • metabolički rizici antipsihotika, osobito povećanje tjelesne mase, hiperglikemija i dislipidemija kod olanzapina;
  • ekstrapiramidne nuspojave i tardivna diskinezija pri dugotrajnoj uporabi antipsihotika;
  • veća toksičnost pri impulzivnom predoziranju;
  • održavanje terapije bez jasnog cilja zato što se početna indikacija više ne preispituje.

Američka dokumentacija za olanzapin zahtijeva praćenje glukoze i lipida, dok APA preporučuje redovitu reviziju terapije, procjenu koristi i štete te postupno ukidanje lijekova kojima se ne može dokazati klinička korist. ([dailymed.nlm.nih.gov](https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=e40d54bf-7334-4418-8a87-ff85941adec1))

6. Suprotni nalazi i razvoj smjernica

Starije smjernice WFSBP-a iz 2007. bile su otvorenije prema simptomatskom propisivanju antidepresiva, antipsihotika i stabilizatora raspoloženja. Takav pristup oslanjao se na male studije i kliničku analogiju s drugim poremećajima. Noviji Cochraneov pregled, veliko ispitivanje lamotrigina i APA-ina smjernica iz 2024. strože procjenjuju istu literaturu, osobito zato što ne nalaze stabilan učinak na temeljne ishode GPL-a. Razlika među smjernicama stoga više odražava ažuriranje procjene kvalitete dokaza nego dokaz da je jedna klasa lijekova potvrđeno učinkovita. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17963189/))

Za antisocijalni poremećaj ličnosti Cochraneova revizija iz 2020. zaključila je da nema dovoljno dokaza za bilo kakav zaključak o učinkovitosti farmakoterapije. Dokazi su potjecali iz malih, često starih i nerepliciranih ispitivanja. To ograničava prijenos zaključaka iz GPL-a na druge poremećaje ličnosti. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32880105/))

7. Metodološka ograničenja dokaza

  • Većina randomiziranih studija kratko traje, najčešće između četiri i 52 tjedna.
  • Uzorci su često mali i pretežno ženski, pa je generalizacija na muškarce, adolescente i starije osobe ograničena.
  • Komorbidni poremećaji često su isključivani, iako su u svakodnevnoj praksi vrlo česti.
  • Studije se razlikuju u dijagnostičkim kriterijima, dozama, komparatorima i mjernim instrumentima.
  • Često se mjere pojedinačni simptomi, a rjeđe dugoročno funkcioniranje, kvaliteta života, hospitalizacije ili samoozljeđivanje.
  • Podaci o ozbiljnim nuspojavama i predoziranju nedostatni su.
  • Opservacijske studije o polifarmaciji ne mogu razdvojiti učinak lijekova od težine bolesti, komorbiditeta i prethodnog rizika.

8. Otvorena pitanja

  • Može li se identificirati podskupina pacijenata koja ima reproducibilan korist od određenog lijeka za točno određeni simptom?
  • Koji su dugoročni učinci antipsihotika i stabilizatora raspoloženja u osoba bez primarne psihotične ili bipolarne bolesti?
  • Kako najbolje provoditi depreskripciju kod osoba koje godinama primaju više lijekova?
  • Kako komorbidni PTSP, ADHD, poremećaji uporabe tvari i bipolarni poremećaj mijenjaju omjer koristi i rizika?
  • Kako u ispitivanja uključiti muškarce, adolescente, osobe s visokim rizikom samoozljeđivanja i pacijente s više poremećaja istodobno?
  • Može li integrirano liječenje, osobito strukturirana psihoterapija, smanjiti potrebu za dugotrajnom polifarmacijom?

9. Preporučena struktura budućeg rada

  1. Uvod: razlika između liječenja poremećaja ličnosti i liječenja ciljnih simptoma ili komorbiditeta.
  2. Opći terapijski okvir: psihoterapija kao temelj liječenja i ograničena uloga farmakoterapije.
  3. Farmakoterapija po klasama: antidepresivi, stabilizatori raspoloženja, antipsihotici i sedativi.
  4. Simptomatsko ciljanje: afektivna disregulacija, impulzivnost, agresivnost i kognitivno-perceptivni simptomi.
  5. Polifarmacija: učestalost, predoziranje, ovisnost, metabolički i neurološki rizici.
  6. Metodološka ograničenja: niska sigurnost dokaza i ograničena reprezentativnost uzoraka.
  7. Klinički zaključak: jedan lijek, jedan mjerljiv cilj, ograničeno trajanje, sustavna revizija i jasan plan prekida.

10. Sažeti zaključak za budući rad

Najčvršći zaključak nije da su lijekovi potpuno beskorisni, nego da nisu dokazani kao liječenje temeljne patologije poremećaja ličnosti. Njihova eventualna uloga je pomoćna, simptomatska i vremenski ograničena. Najviše opreza zahtijevaju dugotrajni antipsihotici bez jasne indikacije, benzodiazepini te kombinacije više lijekova koji nisu povezani s unaprijed definiranim mjerljivim ciljevima. U bolesnika s GPL-om odluka o propisivanju mora uključivati procjenu komorbiditeta, suicidalnog i toksikološkog rizika, prethodnih pokušaja liječenja, dostupnosti psihoterapije i mogućnosti redovite depreskripcije.

Popis korištenih izvora

  1. Keepers, G. A., Fochtmann, L. J., Anzia, J. M., i sur. (2024). The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 181(11), 1024–1028. DOI: 10.1176/appi.ajp.24181010. Provjerljivi zapisi: PubMed i službena APA stranica. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39482953/))
  2. American Psychiatric Association. (2024, 10. prosinca). American Psychiatric Association Publishes Updated Practice Guideline on the Treatment of Borderline Personality Disorder. Službeni sažetak preporuka o vremenski ograničenoj farmakoterapiji, ciljnim simptomima i šestomjesečnoj reviziji terapije. ([psychiatry.org](https://www.psychiatry.org/News-room/News-Releases/Updated-Borderline-Personality-Disorder-Guideline))
  3. Stoffers-Winterling, J. M., Storebø, O. J., Pereira Ribeiro, J., i sur. (2022). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD012956. DOI: 10.1002/14651858.CD012956.pub2. ([cochrane.org](https://www.cochrane.org/evidence/CD012956_what-are-benefits-and-risks-medication-people-borderline-personality-disorder))
  4. National Institute for Health and Care Excellence. (2009). Borderline personality disorder: recognition and management, CG78. Provjerene preporuke o izbjegavanju polifarmacije, dugotrajnih antipsihotika i ograničenju sedativa u krizi. ([nice.org.uk](https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations))
  5. Crawford, M. J., Sanatinia, R., Barrett, B., i sur. (2018). The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 175(8), 756–764. DOI: 10.1176/appi.ajp.2018.17091006. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29621901/))
  6. Schulz, S. C., Zanarini, M. C., Bateman, A., i sur. (2008). Olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: variable dose 12-week randomised double-blind placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry, 193(6), 485–492. DOI: 10.1192/bjp.bp.107.037903. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19043153/))
  7. Zanarini, M. C., Schulz, S. C., Detke, H. C., i sur. (2011). A dose comparison of olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: a 12-week randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychiatry, 72(10), 1353–1362. DOI: 10.4088/JCP.08m04138yel. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21535995/))
  8. Nickel, M. K., Nickel, C., Mitterlehner, F. O., i sur. (2004). Topiramate treatment of aggression in female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychiatry, 65(11), 1515–1519. DOI: 10.4088/JCP.v65n1112. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15554765/))
  9. Khalifa, N. R., Gibbon, S., Völlm, B. A., Cheung, N. H.-Y., i McCarthy, L. (2020). Pharmacological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9, CD007667. DOI: 10.1002/14651858.CD007667.pub3. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32880105/))
  10. Herpertz, S. C., Zanarini, M., Schulz, C. S., i sur. (2007). WFSBP guidelines for biological treatment of personality disorders. World Journal of Biological Psychiatry, 8(4), 212–244. DOI: 10.1080/15622970701685224. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17963189/))
  11. Tennant, M., Frampton, C., Mulder, R., i Beaglehole, B. (2023). Polypharmacy in the treatment of people diagnosed with borderline personality disorder: repeated cross-sectional study using New Zealand’s national databases. BJPsych Open, 9(6), e200. DOI: 10.1192/bjo.2023.592. ([pubmed.ncbi.nlm.nih.gov](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37881020/))
  12. Ning, A. Y., Theodoros, T., Harris, K., i Isoardi, K. Z. (2023). Overdose and off-label psychotropic prescribing in patients with borderline personality disorder: A retrospective series. Australasian Psychiatry, 31(2), 195–200. DOI: 10.1177/10398562231153009. ([journals.sagepub.com](https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/10398562231153009))
  13. U.S. Food and Drug Administration. Olanzapine prescribing information. Provjereni navodi o praćenju glukoze, lipida i metaboličkih nuspojava. ([dailymed.nlm.nih.gov](https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/fdaDrugXsl.cfm?setid=e40d54bf-7334-4418-8a87-ff85941adec1))
Natrag na finalni rad