Kritička rasprava: Farmakoterapija u graničnom poremećaju ličnosti: mogućnosti, ograničenja i rizici polifarmacije

Debater 1 — napad

§1 Teza nakon ispravaka

Izmjenama je teza bitno sužena. Rad više ne podupire opći pregled farmakoterapije svih poremećaja ličnosti, nego pretežno oprezan prikaz farmakoterapije graničnog poremećaja ličnosti (GPL), uz kratku napomenu da za antisocijalni poremećaj ličnosti nema dovoljno dokaza. Tvrdnje o shizotipalnom, izbjegavajućem i drugim poremećajima ličnosti više nisu razrađene ni potkrijepljene odgovarajućim nalazima.

Otpale su ili su sužene i sljedeće tvrdnje:

da farmakoterapija nema dokazanu ulogu u liječenju poremećaja ličnosti općenito;
da se učinci mogu generalizirati između različitih poremećaja ličnosti;
da polifarmacija donosi lošiji ishod bez jasnog dokaza koristi;
da su razlike između starijih i novijih smjernica posljedica promjene procjene kvalitete dokaza;
da se studije sustavno razlikuju prema dijagnostičkim kriterijima, dozama, komparatorima i mjernim instrumentima;
da dostupnost psihoterapije treba biti sastavni dio svake odluke o propisivanju.

Preostala središnja teza glasi: u GPL-u nijedan lijek nije dokazan kao liječenje temeljne psihopatologije, ali se lijek može individualno, pomoćno i vremenski ograničeno razmotriti za mjerljiv simptom ili komorbidni poremećaj; pritom su posebno problematični dugotrajni antipsihotici bez jasne indikacije, benzodiazepini i polifarmacija.

Naslov i opći uvod, međutim, još uvijek obećavaju širi pregled „poremećaja ličnosti”, dok je stvarna dokazna rasprava gotovo u cijelosti rasprava o GPL-u. To nije samo urednička neusklađenost: opseg zaključaka sada je uži od opsega naslova i briefa.

§2 Napadi

1. Rad iz ograničenih podataka o GPL-u izvodi tezu o farmakoterapiji poremećaja ličnosti

„NASLOV RADA: Farmakoterapija u liječenju poremećaja ličnosti: Mogućnosti, ograničenja i rizici polifarmacije”

„Nijedna farmakoterapija nije dokazana kao specifično liječenje temeljne psihopatologije GPL-a.”

Na čemu se temelji: Glavnina dokaza dolazi iz Cochraneova pregleda farmakoterapije GPL-a, dok je za antisocijalni poremećaj naveden zaseban Cochraneov pregled s nedovoljno dokaza. Za shizotipalni, izbjegavajući i druge poremećaje ličnosti nema razrađenog pregleda rezultata.

Izvor iz rada: Stoffers-Winterling i sur. (2022); Khalifa i sur. (2020).

Razornost: Traži preformulaciju naslova, uvoda i zaključka. Trenutačni tekst ne daje pregled farmakoterapije „poremećaja ličnosti”, nego prvenstveno GPL-a, uz izoliranu napomenu o antisocijalnom poremećaju. Ako naslov ostane širok, rad obećava dokazni opseg koji nije isporučen.

2. „Nema dokaza” povremeno se pretvara u jači zaključak da liječenje nije učinkovito

„Nijedna farmakoterapija nije dokazana kao specifično liječenje temeljne psihopatologije GPL-a.”

„Nema uvjerljivog dokaza da antidepresivi, stabilizatori raspoloženja ili antipsihotici smanjuju samoozljeđivanje ili suicidalne ishode u GPL-u.”

Na čemu se temelji: Sam rad navodi da je sigurnost dokaza u Cochraneovu pregledu uglavnom bila „vrlo niska ili niska”, da su ispitivanja bila heterogena i da su podaci o nuspojavama nedostatno prijavljivani.

Izvor iz rada: Stoffers-Winterling i sur. (2022).

Razornost: Podriva zaključivanje, iako ne ruši opreznu kliničku poruku. Niska sigurnost dokaza podupire zaključak da učinkovitost nije pouzdano pokazana; sama po sebi ne dokazuje da nijedan lijek ne može djelovati ni u jednoj ciljanoj podskupini ili za ijedan pojedinačni simptom. Rečenice moraju dosljedno ostati na razini „nije pokazano” ili „dokazi nisu dovoljni”, a ne sugerirati definitivnu neučinkovitost.

3. U tablici je ostala formulacija koju su zaključane odluke navodno uklonile

„APA navodi da SSRI može biti opravdan kada postoji komorbidna depresija ili OKP, ali ne kao rutinsko liječenje GPL-a.”

Na čemu se temelji: U zapisima o izvršenim izmjenama i u zaključanim odlukama izrijekom stoji da je specifična SSRI-formulacija trebala biti zamijenjena općim načelom o vremenski ograničenoj farmakoterapiji usmjerenoj na mjerljiv simptom. Ipak, ista se formulacija i dalje nalazi u tablici antidepresiva.

Izvor iz rada: APA (2024); zaključana odluka br. 7.

Razornost: To je unutarnja nekonzistentnost verzije. Čitatelj ne može znati je li tvrdnja o SSRI-ju namjerno zadržana ili je riječ o zaostalom tekstu. Potrebno je ili ukloniti tu rečenicu ili je uskladiti s ostatkom rada; ne može istodobno biti označena kao zamijenjena i ostati u glavnoj tablici.

4. Polifarmacija je opisana uzročnije nego što dopuštaju navedeni podaci

„Polifarmacija povećava složenost procjene koristi i rizika te izloženost dokumentiranim interakcijama i štetnim učincima.”

„Najvažniji rizici polifarmacije u ovoj populaciji su:”

„veća toksičnost pri impulzivnom predoziranju;”

Na čemu se temelji: Novozelandsko istraživanje opisuje obrasce propisivanja i sam rad pravilno navodi da ono nije dokaz da su lijekovi uzrokovali lošije ishode. Retrospektivna serija predoziranja također ne dokazuje da je broj lijekova uzrokovao samoozljeđivanje ili tešku toksičnost.

Izvor iz rada: Tennant i sur. (2023); Ning i sur. (2023).

Razornost: Traži ogradu i razdvajanje dviju tvrdnji. Rizici pojedinačnih lijekova nisu automatski dokaz dodatnog rizika same polifarmacije. Tekst može tvrditi da polifarmacija povećava složenost liječenja i može povećati mogućnost interakcija, ali ne smije iz opservacijskih podataka izvesti da je polifarmacija sama uzrok veće toksičnosti ili lošijih ishoda.

5. Rizici pojedinačnih lijekova predstavljeni su kao rizici polifarmacije

„metabolički rizici antipsihotika, osobito povećanje tjelesne mase, hiperglikemija i dislipidemija kod olanzapina;”

„ekstrapiramidne nuspojave i tardivna diskinezija pri dugotrajnoj uporabi antipsihotika.”

Na čemu se temelji: Navedeni rizici odnose se na antipsihotike, osobito olanzapin, a ne na činjenicu da pacijent istodobno prima više psihotropnih lijekova. U radu se ne pokazuje da se ti rizici povećavaju zato što je prisutna polifarmacija.

Izvor iz rada: U.S. Food and Drug Administration, dokumentacija o olanzapinu; Schulz i sur. (2008); Zanarini i sur. (2011).

Razornost: Traži preformulaciju strukture poglavlja. Treba odvojiti „rizike pojedinačnih lijekova” od „rizika kombiniranja lijekova”. U suprotnom naslov odjeljka sugerira dokaz o polifarmaciji, dok navedeni primjeri uglavnom opisuju farmakološku toksičnost pojedinog lijeka.

6. Iz jednog malog ispitivanja topiramata gradi se argument za simptomatsko ciljanje

„Malo ispitivanje topiramata u žena s GPL-om pokazalo je mogući učinak na agresivnost, ali veličina uzorka, kratko trajanje i ograničena replikacija smanjuju pouzdanost zaključka.”

„Farmakoterapija se u pravilu propisuje simptomatski...”

Na čemu se temelji: U radu je navedeno samo malo ispitivanje u 29 žena, dok je širi Cochraneov pregled našao vrlo nisku ili nisku sigurnost dokaza i nije pokazao uvjerljiv učinak na glavne ishode GPL-a.

Izvor iz rada: Nickel i sur. (2004); Stoffers-Winterling i sur. (2022).

Razornost: Traži preformulaciju, ne nužno uklanjanje. Nalaz može ilustrirati hipotezu o mogućem učinku na jedan simptom, ali ne može sam poduprijeti opću tezu da je simptomatsko farmakološko ciljanje klinički utemeljen pristup. Treba jasno razlikovati „može se razmotriti kao individualni pokus liječenja” od „dokazna podloga podupire simptomatsko liječenje”.

7. Zaključak govori o „lijekovima” općenito, iako je dokazna analiza lijekove često razmatrala samo u posebnim ispitivanjima

„Lijekovi nisu dokazani kao liječenje temeljne psihopatologije, ali APA dopušta ograničenu individualnu primjenu za mjerljiv ciljni simptom.”

„Njihova eventualna uloga je pomoćna, simptomatska i vremenski ograničena.”

Na čemu se temelji: Rad prikazuje različite klase, pojedinačna ispitivanja olanzapina i topiramata te posebno ispitivanje lamotrigina, ali ne pokazuje da je isti stupanj zaključka primjenjiv na sve psihotropne lijekove.

Izvor iz rada: Stoffers-Winterling i sur. (2022); Crawford i sur. (2018); Schulz i sur. (2008); Zanarini i sur. (2011); Nickel i sur. (2004).

Razornost: Traži ogradu dosega. „Lijekovi” je preširok zbirni subjekt nakon što su nalazi zapravo izvedeni iz različitih lijekova, klasa, doza, simptoma i ispitivanja. Zaključak treba govoriti o farmakoterapiji GPL-a kao skupini intervencija za koju nije pokazana stabilna korist na glavnim ishodima, a ne implicirati jednaku procjenu svakog lijeka.

8. Odjeljak o metodološkim ograničenjima sadrži tvrdnje bez obrazloženja u samom radu

„Većina randomiziranih studija kratko traje, najčešće između četiri i 52 tjedna.”

„Uzorci su često mali i pretežno ženski, pa je generalizacija na muškarce, adolescente i starije osobe ograničena.”

Na čemu se temelji: U ranijem dijelu rada Cochraneov pregled doista se koristi za tvrdnju da su uzorci većinom uključivali žene, dok se raspon od četiri do 52 tjedna i formulacija o „većini” studija u ovom odjeljku ne obrazlažu zasebnim nalazom unutar teksta.

Izvor iz rada: Stoffers-Winterling i sur. (2022).

Razornost: Traži izvorno sužavanje ili uklanjanje tvrdnje. Nakon što su u zaključanim odlukama izbačene šire metodološke generalizacije, ovaj odjeljak ipak zadržava dvije agregatne tvrdnje o trajanju studija i reprezentativnosti uzoraka. Ako se ne može pokazati da upravo navedeni izvor podupire taj opseg, treba ih preformulirati u uži opis podataka koji je već iznesen.

9. „Psihoterapija kao temelj” ostaje više proklamirana nego obrađena teza

„Opći terapijski okvir: psihoterapija kao temelj liječenja i ograničena uloga farmakoterapije.”

„Njihova eventualna uloga je pomoćna, simptomatska i vremenski ograničena.”

Na čemu se temelji: Psihoterapija je postavljena kao temelj u predloženoj strukturi rada i farmakoterapija se opisuje kao njezin dodatak, ali rad ne obrađuje dokaznu podlogu psihoterapije niti uspoređuje njezinu ulogu s farmakoterapijom.

Izvor iz rada: APA (2024), osobito formulacija o farmakoterapiji kao dodatku psihoterapiji.

Razornost: Traži preformulaciju ili dopunu. Ako rad ostaje isključivo pregled farmakoterapije, psihoterapiju treba prikazati samo kao kontekst preporuka, a ne kao zasebno dokazanu središnju tezu. U sadašnjem obliku rad koristi „temelj liječenja” kao zaključak bez vlastite analize tog temelja.

10. Poglavlje o drugim poremećajima ličnosti ne prati vlastito ograničenje dosega

„Najviše dokaza postoji za granični poremećaj ličnosti (GPL), dok su podaci za antisocijalni, shizotipalni i izbjegavajući poremećaj ograničeni...”

„Za antisocijalni poremećaj ličnosti Cochraneova revizija iz 2020. zaključila je da nema dovoljno dokaza za bilo kakav zaključak o učinkovitosti farmakoterapije.”

Na čemu se temelji: Za antisocijalni poremećaj postoji zasebno navedeni pregled, ali za shizotipalni i izbjegavajući poremećaj u nastavku nema rezultata, opisa studija ni zasebno razrađene baze dokaza.

Izvor iz rada: Khalifa i sur. (2020).

Razornost: Traži uklanjanje ili izričito sužavanje prve rečenice. Nije dovoljno najaviti ograničene podatke za dva poremećaja, a zatim ih uopće ne obraditi. Preostali tekst može opravdati tvrdnju o GPL-u i antisocijalnom poremećaju, ali ne i o shizotipalnom i izbjegavajućem poremećaju.

Debater 2 — obrana

§1 Provjera mete

Napad 1 — meta postoji. U radu doista stoje naslov „Farmakoterapija u liječenju poremećaja ličnosti...” i tvrdnja „Najviše dokaza postoji za granični poremećaj ličnosti (GPL)...”. Napad je osnovan jer je dokazna analiza gotovo u cijelosti usmjerena na GPL, uz zasebnu napomenu o antisocijalnom poremećaju, dok naslov ostaje općenit.
Napad 2 — meta postoji, ali napad pada. Rad ne tvrdi da su lijekovi dokazano neučinkoviti, nego da „Nijedna farmakoterapija nije dokazana kao specifično liječenje temeljne psihopatologije GPL-a” i da „Nema uvjerljivog dokaza” za određene ishode. Te formulacije odgovaraju zaključku da korist nije pouzdano pokazana, a ne zaključku da nijedan lijek ne može djelovati u bilo kojoj podskupini ili za bilo koji simptom.
Napad 3 — meta postoji i napad je osnovan. U tablici antidepresiva i dalje stoji: „APA navodi da SSRI može biti opravdan kada postoji komorbidna depresija ili OKP, ali ne kao rutinsko liječenje GPL-a.” To je u izravnoj suprotnosti sa zaključanom odlukom kojom je ta specifična formulacija trebala biti zamijenjena općim načelom.
Napad 4 — meta postoji i napad je osnovan u ograničenom opsegu. Rad navodi da je u seriji predoziranja zabilježena teška toksičnost, ali istodobno izričito kaže da opservacijski nalaz „ne dokazuje da je kvetiapin uzrokovao samoozljeđivanje”. Stoga se ne može iz tih podataka izvesti da sama polifarmacija uzrokuje veću toksičnost.
Napad 5 — meta postoji i napad je osnovan. Rečenice o „metaboličkim rizicima antipsihotika” i „ekstrapiramidnim nuspojavama i tardivnoj diskineziji” opisuju rizike pojedinačnih lijekova ili klase, a ne nužno dodatni rizik koji nastaje kombiniranjem više lijekova.
Napad 6 — meta postoji, ali napad pada. Rad ne prikazuje ispitivanje topiramata kao dokaz opće učinkovitosti simptomatskog liječenja, nego izričito navodi da „veličina uzorka, kratko trajanje i ograničena replikacija smanjuju pouzdanost zaključka”. Napad stoga pretjeruje u opisu argumentacijske uloge tog nalaza.
Napad 7 — meta postoji, ali napad pada. Zaključak govori o farmakoterapiji GPL-a kao skupini intervencija, a ne tvrdi da svaki lijek, svaka klasa ili svaki simptom imaju jednak dokazni status. To je u skladu s prethodnim prikazom Cochraneova pregleda, koji obuhvaća različite lijekove i primarne ishode, uz zaključak da stabilna korist nije pokazana.
Napad 8 — meta postoji i napad je djelomično osnovan. U radu doista stoji: „Većina randomiziranih studija kratko traje, najčešće između četiri i 52 tjedna” te da su uzorci „često mali i pretežno ženski”. Druga je tvrdnja već djelomično potkrijepljena ranijim navodom o pretežito ženskim uzorcima, ali formulaciju o većini studija i rasponu trajanja treba suziti ako se taj opseg ne može izravno vezati uz prikazani nalaz.
Napad 9 — meta u navedenom obliku ne postoji; napad pada. Izraz „psihoterapija kao temelj liječenja” nalazi se pod naslovom „Preporučena struktura budućeg rada”, dakle kao prijedlog organizacije, a ne kao zasebno razrađena empirijska tvrdnja u dovršenom tekstu. Stvarna tvrdnja u radu glasi da je farmakoterapija „pomoćna, simptomatska i vremenski ograničena”, što je izravno povezano s APA-inim prikazom farmakoterapije kao dodatka psihoterapiji.
Napad 10 — meta postoji i napad je osnovan. U uvodu se doista navode „antisocijalni, shizotipalni i izbjegavajući poremećaj”, ali se u nastavku zasebno obrađuju samo GPL i antisocijalni poremećaj. Za shizotipalni i izbjegavajući poremećaj rad ne pruža dovoljno sadržaja da bi ih zadržao u toj usporednoj tvrdnji.

§2 Odgovor na svaki napad

1. Opseg rada i naslov

Ishod: napad prihvaćam. Izvorna potpora odnosi se prvenstveno na Stoffers-Winterling i sur. (2022) za GPL te Khalifu i sur. (2020) za antisocijalni poremećaj; rad ne omogućuje širi pregled svih poremećaja ličnosti. Cijena ustupka jest gubitak širokog naslovnog opsega i svih zaključaka koji bi se mogli čitati kao primjenjivi na shizotipalni, izbjegavajući ili druge poremećaje ličnosti; nijedno postojeće poglavlje ne ostaje bez pokrića jer je glavnina teksta već o GPL-u.

Najmanja izmjena: Naslov zamijeniti naslovom „Farmakoterapija u graničnom poremećaju ličnosti: mogućnosti, ograničenja i rizici polifarmacije”, a u uvodu zadržati samo napomenu da za antisocijalni poremećaj Cochrane nije našao dovoljno dokaza za zaključak o učinkovitosti.

2. „Nema dokaza” i neučinkovitost

Ishod: napad pada. Rad dosljedno koristi formulacije „nije pokazano”, „nije pronađena razlika” i „sigurnost dokaza bila je uglavnom vrlo niska ili niska”; ne zaključuje da je svaki lijek definitivno neučinkovit. Izvor: Stoffers-Winterling i sur. (2022).

3. Zaostala formulacija o SSRI-ju

Ishod: napad prihvaćam. Cijena ustupka jest uklanjanje jedne specifične formulacije o komorbidnoj depresiji i OKP-u iz tablice; odjeljak o antidepresivima time ostaje pokriven općim APA-inim načelom o vremenski ograničenoj farmakoterapiji usmjerenoj na mjerljiv cilj.

Najmanja izmjena: Rečenicu zamijeniti ovim tekstom: „Prema APA-inu pristupu, farmakoterapija se ne treba uvoditi rutinski za GPL, nego se može individualno razmotriti kao vremenski ograničen dodatak psihoterapiji za jasno definiran i mjerljiv simptom ili komorbidni poremećaj.”

4. Uzročnost polifarmacije i toksičnost

Ishod: napad prihvaćam u ograničenom opsegu. Cijena ustupka jest uklanjanje tvrdnje o „većoj toksičnosti” kao riziku koji bi proizlazio iz same polifarmacije; ostaju podaci o dostupnosti većeg broja lijekova, riziku predoziranja i teškoj toksičnosti u opisanoj seriji. Izvori: Tennant i sur. (2023); Ning i sur. (2023).

Najmanja izmjena: „veća toksičnost pri impulzivnom predoziranju” zamijeniti s: „rizik toksičnosti pri impulzivnom predoziranju, osobito kada je pacijentu dostupno više psihotropnih lijekova”.

5. Rizici pojedinačnih lijekova i rizici kombiniranja

Ishod: napad prihvaćam. Cijena ustupka jest strukturna: odjeljak mora razlikovati rizike pojedinačnih lijekova od rizika polifarmacije, ali nijedna ključna tvrdnja o metaboličkim ili neurološkim nuspojavama ne mora biti uklonjena. Izvori: U.S. Food and Drug Administration; Schulz i sur. (2008); Zanarini i sur. (2011).

Najmanja izmjena: Uvesti dvije podskupine: „Rizici pojedinačnih lijekova” i „Rizici kombiniranja lijekova”; pod prvu premjestiti metaboličke, ekstrapiramidne i tardivne rizike.

6. Topiramat i simptomatsko ciljanje

Ishod: napad pada. Tekst izrijekom ograničava nalaz na „malo ispitivanje topiramata u žena s GPL-om” i navodi da ograničenja smanjuju pouzdanost zaključka. Izvor: Nickel i sur. (2004), uz širi kontekst Stoffers-Winterling i sur. (2022).

7. Zbirni pojam „lijekovi”

Ishod: napad pada. U neposrednom kontekstu zaključka predmet je farmakoterapija GPL-a, za koju Cochraneov pregled nije pokazao stabilnu korist na primarnim ishodima; tekst ne tvrdi da su pojedinačni lijekovi međusobno jednako ispitani ni jednako učinkoviti. Cijena dodatnog sužavanja bila bi nepotrebno ponavljanje ograničenja koja su već navedena u poglavlju o dokazima.

8. Metodološke tvrdnje o trajanju i uzorcima

Ishod: napad prihvaćam djelomično. Cijena ustupka jest gubitak agregatne formulacije „najčešće između četiri i 52 tjedna”, ali ostaje uža tvrdnja o ograničenoj reprezentativnosti, već izravno povezana s navodom da su uzorci većinom uključivali žene. Izvor: Stoffers-Winterling i sur. (2022).

Najmanja izmjena: Odjeljak zamijeniti rečenicom: „Ograničenja uključuju kratko trajanje dijela ispitivanja, male uzorke i nedovoljnu zastupljenost muškaraca, adolescenata i starijih osoba.”

9. Psihoterapija kao temelj

Ishod: napad pada. Napad cilja preporučenu strukturu budućeg rada, a ne tvrdnju koja je u dovršenom tekstu predstavljena kao zasebno istražena usporedba psihoterapije i farmakoterapije. Rad koristi psihoterapiju samo kao kontekst za APA-inu preporuku da eventualna farmakoterapija bude pomoćna.

10. Drugi poremećaji ličnosti

Ishod: napad prihvaćam. Cijena ustupka jest uklanjanje shizotipalnog i izbjegavajućeg poremećaja iz uvodne usporedbe; zadržavaju se GPL kao glavni predmet i antisocijalni poremećaj kao zasebno ograničeni primjer. Izvor za antisocijalni poremećaj: Khalifa i sur. (2020).

Najmanja izmjena: Rečenicu zamijeniti s: „Najviše dokaza postoji za granični poremećaj ličnosti, dok je za antisocijalni poremećaj ličnosti dokazna baza nedostatna.”

§3 Što teza i dalje nosi

U GPL-u nije dokazana farmakoterapija koja liječi temeljnu psihopatologiju.
Cochraneov pregled nije pokazao razliku u primarnim ishodima kao što su ukupna težina GPL-a, samoozljeđivanje, suicidalni ishodi i psihosocijalno funkcioniranje, uz uglavnom nisku ili vrlo nisku sigurnost dokaza.
Lamotrigin nije pokazao kliničku ni troškovnu učinkovitost u velikom ispitivanju koje je isključilo bipolarni poremećaj.
Nalazi o olanzapinu su ograničeni i proturječni, uz dokumentirane metaboličke rizike.
Malo ispitivanje topiramata može se prikazati samo kao ograničen nalaz o mogućem učinku na pojedine mjere agresivnosti, a ne kao dokaz opće učinkovitosti.
Benzodiazepine treba izbjegavati kao dugotrajnu i nestrukturiranu terapiju zbog dezinhibicije, zlouporabe i ovisnosti; NICE dopušta opreznu kratkotrajnu uporabu sedativa u krizi.
Polifarmacija otežava procjenu koristi i rizika, dok opservacijski podaci o propisivanju i predoziranju ne dokazuju da sama polifarmacija uzrokuje lošije ishode.
APA-ina preporuka o individualnom, vremenski ograničenom liječenju usmjerenom na mjerljiv simptom i redovitoj reviziji terapije ostaje središnji klinički okvir rada.

§4 Najmanja izmjena koja spašava tezu

Najmanja koherentna intervencija sastoji se od sužavanja naslova na GPL, uklanjanja shizotipalnog i izbjegavajućeg poremećaja iz uvoda, brisanja zaostale SSRI-rečenice, odvajanja rizika pojedinačnih lijekova od rizika polifarmacije te sužavanja dviju metodoloških tvrdnji o trajanju studija i reprezentativnosti uzoraka.

Time teza ostaje precizna i obranjiva: u GPL-u nije dokazana farmakoterapija za temeljnu psihopatologiju, dok se lijekovi mogu individualno razmatrati za jasno definiran simptom ili komorbidni poremećaj, uz ograničeno trajanje, procjenu rizika i redovitu reviziju. Napadi 2, 6, 7 i 9 ne zahtijevaju izmjenu jer ciljaju zaključke koje tekst ne tvrdi ili pogrešno prikazuju njihov opseg.

Debater 3 — presuda

§0 Zaključane odluke

Nizvodne faze ove odluke ne smiju poništiti. Zahtjev za povratom uklonjene tvrdnje ili proširenjem sužene tvrdnje vraća se provjeri literature, a ne piscu. Dodavanje reference nije osnova za povrat tvrdnje koja je sužena zbog atribucije.

IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Nijedna farmakoterapija nije dokazana kao specifično liječenje temeljne psihopatologije GPL-a.”

Uklonjena je nepotvrđena usporedba s bipolarnim poremećajem i shizofrenijom.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Dokazna baza najrazvijenija je za GPL, dok je za antisocijalni poremećaj nedostatna.”

Ograničen je opseg na potvrđene poremećaje.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Za antisocijalni poremećaj ličnosti Cochrane nije našao dovoljno dokaza za zaključak o učinkovitosti farmakoterapije.”

Uklonjen je opseg „većina drugih”.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Lijekovi se mogu razmatrati za jasno dijagnosticirane komorbidne poremećaje, prema smjernicama za ta stanja.”

Ograničen je popis komorbiditeta na opću, potvrđenu kategoriju.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Polifarmacija povećava složenost procjene koristi i rizika te izloženost dokumentiranim interakcijama i štetnim učincima.”

Razlikovani su dokumentirani rizici od nedokazanog inkrementalnog rizika polifarmacije.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „APA preporučuje da svaka farmakoterapija za GPL bude vremenski ograničena, usmjerena na mjerljiv simptom i pomoćna psihoterapiji.”

Specifična SSRI-formulacija pripisana je nacrtu.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Malo ispitivanje topiramata u žena s GPL-om pokazalo je poboljšanje nekih mjera ljutnje i agresivnosti, ali veličina i trajanje studije ograničavaju zaključak.”

Uklonjeni su valproat i nepotvrđena tvrdnja o replikaciji.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Lamotrigin nije pokazao kliničku ni troškovnu učinkovitost za GPL u ispitivanju koje je isključilo bipolarni poremećaj.”

Zaključak je ograničen na nalaz RCT-a.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Rizike treba navesti po lijeku: primjerice kognitivne učinke topiramata, metaboličke rizike antipsihotika i reproduktivne rizike divalproeksa.”

Rizici su vezani uz konkretne lijekove.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Olanzapin je povezan s povećanjem tjelesne mase, hiperglikemijom i dislipidemijom; pojedina ispitivanja navode i povišen prolaktin.”

Razdvojeni su potvrđeni rizici olanzapina od općih rizika klase.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „NICE dopušta kratkotrajni sedativ u krizi, a nesanicu treba razmatrati prema zasebnim preporukama za kratkotrajno liječenje.”

Odvojene su krizna uporaba, nesanica i skupine lijekova.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Benzodiazepine treba izbjegavati kao dugotrajnu i nestrukturiranu terapiju zbog rizika dezinhibicije, zlouporabe i ovisnosti.”

Uklonjen je nepotvrđeni superlativ.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Afektivna nestabilnost i impulzivnost same po sebi ne potvrđuju komorbidni bipolarni poremećaj; potrebna je cjelovita procjena simptoma i epizoda.”

Uklonjeno je pripisivanje specifične formulacije nacrtu.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Prije uvođenja lijeka treba potvrditi komorbidnu dijagnozu i definirati mjerljiv ciljni simptom.”

Tvrdnja je preoblikovana u opće načelo.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Starije smjernice uključivale su antidepresive, antipsihotike i stabilizatore u simptomatski usmjereno biološko liječenje poremećaja ličnosti.”

Uklonjena je nepotvrđena povijesna motivacija.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „U pojedinačnim slučajevima farmakoterapija se može razmotriti kao vremenski ograničen dodatak psihoterapiji za jasno definirani simptom.”

Uklonjena je specifičnost niske doze.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Psihotičnoliki simptomi u GPL-u ne opravdavaju sami po sebi srednjoročnu ili dugoročnu primjenu antipsihotika.”

Tvrdnja je vezana uz izravnu NICE-ovu preporuku.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Kombiniranje lijekova može otežati procjenu koristi i rizika te povećati mogućnost interakcija.”

Uklonjena je nedokazana kumulativna sedacija.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Polifarmacija može povećati mogućnost klinički relevantnih interakcija.”

Uklonjene su nepotvrđene pogreške pri uzimanju.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „APA preporučuje reviziju i usklađivanje terapije najmanje svakih šest mjeseci te prepoznavanje lijekova za smanjivanje ili ukidanje.”

Uklonjeni su postupnost i kriterij dokazivanja koristi, koji nisu izrečeni u konačnoj objavi.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „WFSBP-ova smjernica iz 2007. sustavno je obrađivala biološko liječenje poremećaja ličnosti i odabir lijeka prema psihopatologiji.”

Uklonjena je relativna tvrdnja o „otvorenosti”.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Noviji izvori naglašavaju nisku sigurnost dokaza i izostanak stabilnih učinaka na primarne ishode GPL-a.”

Uklonjen je interpretativni iskaz o tome što razlika među smjernicama „više odražava”.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Dio ispitivanja, uključujući veliko ispitivanje lamotrigina, isključio je određene komorbidne poremećaje.”

Uklonjena je generalizacija „često”.
IZBACI_TVRDNJU — „Često se mjere pojedinačni simptomi, a rjeđe dugoročno funkcioniranje, kvaliteta života, hospitalizacije ili samoozljeđivanje.”

Relativna učestalost mjerenja nije potvrđena.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Lijekovi nisu dokazani kao liječenje temeljne psihopatologije, ali APA dopušta ograničenu individualnu primjenu za mjerljiv ciljni simptom.”

Uklonjen je evaluativni izraz „potpuno beskorisni”.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Poseban oprez potreban je kod dugotrajnih antipsihotika bez jasne indikacije, benzodiazepina i polifarmacije.”

Uklonjen je opći superlativ „najviše opreza”.
IZNOVA_IZVEDI_TVRDNJU — „Odluka o propisivanju treba uključiti procjenu komorbiditeta, prethodnih terapija, suicidalnog i toksikološkog rizika te plan revizije i mogućeg ukidanja.”

Uklonjena je dostupnost psihoterapije kao nepotvrđen sastavni dio iste odluke.
IZBACI_TVRDNJU — „Takav pristup oslanjao se na male studije i kliničku analogiju s drugim poremećajima.”

Tvrdnja o kliničkoj analogiji nije potvrđena.
IZBACI_TVRDNJU — „Studije se razlikuju u dijagnostičkim kriterijima, dozama, komparatorima i mjernim instrumentima.”

Za cijeli popis razlika potreban je zaseban metodološki pregled.

§1 Presuda po napadu

Ishod: napad stoji. Dokazna analiza obuhvaća pretežno GPL, uz zasebno ograničeni nalaz za antisocijalni poremećaj, dok se shizotipalni i izbjegavajući poremećaj ne obrađuju. Naslov zato obećava širi opseg od onoga koji tekst može dokazno isporučiti.
Ishod: napad pada. Tekst koristi formulacije „nije dokazano”, „nije pronađena razlika” i „sigurnost dokaza bila je uglavnom vrlo niska ili niska”, a ne tvrdi definitivnu neučinkovitost svakog lijeka. Zaključak ostaje na razini nedostatno pouzdano pokazane koristi.
Ishod: napad stoji. Rečenica o tome da SSRI može biti opravdan kod komorbidne depresije ili OKP-a ostala je u tablici, iako je zaključanom odlukom br. 7 trebala biti zamijenjena općim načelom. To je stvarna unutarnja nekonzistentnost i rečenicu treba ukloniti ili zamijeniti.
Ishod: napad traži ogradu. Navedeni opservacijski podaci pokazuju obrasce propisivanja i okolnosti predoziranja, ali ne dokazuju da sama polifarmacija uzrokuje veću toksičnost ili lošije ishode. Tvrdnju treba ograničiti na povećanu složenost, mogućnost interakcija i rizik u situaciji kada je pacijentu dostupno više lijekova.
Ishod: napad stoji. Metabolički, ekstrapiramidni i tardivni učinci prvenstveno su rizici pojedinačnih antipsihotika ili njihove klase, a ne dokazani dodatni učinci kombiniranja lijekova. Odjeljak mora jasno razdvojiti rizike pojedinačnih lijekova od rizika polifarmacije.
Ishod: napad pada. Tekst topiramat prikazuje kao malo i ograničeno ispitivanje u žena s GPL-om te izrijekom navodi da veličina i trajanje studije smanjuju pouzdanost zaključka. Nalaz se ne koristi kao dokaz opće učinkovitosti simptomatskog liječenja.
Ishod: napad pada. Zaključak govori o farmakoterapiji GPL-a kao skupini intervencija i ne tvrdi da su svi lijekovi jednako ispitani ili učinkoviti. Razlike među klasama i pojedinačnim ispitivanjima već su naznačene u prethodnim odjeljcima.
Ishod: napad traži ogradu. Tvrdnja o pretežito ženskim uzorcima ima potporu u odobrenom radu, ali formulacija o tome da većina studija traje četiri do 52 tjedna nije dovoljno lokalno obrazložena. Agregatnu tvrdnju treba suziti na kratko trajanje dijela ispitivanja, male uzorke i ograničenu zastupljenost pojedinih skupina.
Ishod: napad pada. „Psihoterapija kao temelj liječenja” pojavljuje se u prijedlogu strukture budućeg rada, a ne kao zasebno analizirana empirijska tvrdnja. U dovršenom tekstu psihoterapija služi kao kontekst APA-inu načelu da farmakoterapija bude pomoćna, što je dopušteno postojećim izvorima.
Ishod: napad stoji. U uvodu su najavljeni GPL, antisocijalni, shizotipalni i izbjegavajući poremećaj, ali se u nastavku razrađuju samo GPL i antisocijalni poremećaj. Shizotipalni i izbjegavajući poremećaj treba ukloniti iz usporedne tvrdnje.

§2 Što preživi

Tvrdnje koje preživljavaju

U GPL-u nijedna farmakoterapija nije dokazana kao specifično liječenje temeljne psihopatologije.
Cochraneov pregled nije pokazao stabilnu korist farmakoterapije na ukupnu težinu GPL-a, samoozljeđivanje, suicidalne ishode i psihosocijalno funkcioniranje; sigurnost dokaza bila je uglavnom niska ili vrlo niska.
Lamotrigin nije pokazao kliničku ni troškovnu učinkovitost u ispitivanju koje je isključilo bipolarni poremećaj.
Nalazi o olanzapinu mogu se prikazati kao ograničeni i proturječni, uz dokumentirane metaboličke rizike lijeka.
Malo ispitivanje topiramata u žena s GPL-om može se navesti samo kao ograničen nalaz o nekim mjerama ljutnje i agresivnosti.
Benzodiazepine treba izbjegavati kao dugotrajnu i nestrukturiranu terapiju zbog dezinhibicije, zlouporabe i ovisnosti; NICE dopušta opreznu kratkotrajnu uporabu sedativa u krizi.
Farmakoterapija se može individualno razmotriti kao vremenski ograničen dodatak psihoterapiji za jasno definirani i mjerljivi simptom ili jasno dijagnosticirani komorbidni poremećaj.
Afektivna nestabilnost i impulzivnost same po sebi ne potvrđuju bipolarni poremećaj; potrebna je cjelovita procjena simptoma i epizoda.
Psihotičnoliki simptomi u GPL-u sami po sebi ne opravdavaju srednjoročnu ili dugoročnu primjenu antipsihotika.
Polifarmacija otežava procjenu koristi i rizika te može povećati mogućnost klinički relevantnih interakcija.
Opservacijski podaci o propisivanju i predoziranju ne dokazuju da sama polifarmacija uzrokuje lošije ishode.
APA preporučuje reviziju i usklađivanje terapije najmanje svakih šest mjeseci te prepoznavanje lijekova za smanjivanje ili ukidanje.
Za antisocijalni poremećaj ličnosti nema dovoljno dokaza za zaključak o učinkovitosti farmakoterapije.

Tvrdnje koje ne preživljavaju ili zahtijevaju promjenu

Širok opseg na sve poremećaje ličnosti — suziti. Naslov i uvod trebaju biti usmjereni na GPL, uz zasebnu, kratku napomenu o antisocijalnom poremećaju.
Shizotipalni i izbjegavajući poremećaj — ukloniti iz usporedne tvrdnje. U radu nisu razrađeni.
Zaostalu formulaciju o SSRI-ju — ukloniti. Zamijeniti je općim APA-inim načelom o individualnoj, vremenski ograničenoj farmakoterapiji za mjerljiv simptom ili komorbidni poremećaj.
„Veća toksičnost pri impulzivnom predoziranju” kao učinak polifarmacije — ograditi. Dopuštena formulacija: „Rizik toksičnosti pri impulzivnom predoziranju može biti osobito važan kada je pacijentu dostupno više psihotropnih lijekova.”
Metaboličke, ekstrapiramidne i tardivne rizike kao rizike polifarmacije — pregrupirati. Navesti ih pod rizicima pojedinačnih lijekova ili klasa, a ne kao dokaz dodatnog učinka kombiniranja.
„Većina studija traje četiri do 52 tjedna” — suziti. Dopuštena formulacija: „Ograničenja uključuju kratko trajanje dijela ispitivanja, male uzorke i nedovoljnu zastupljenost muškaraca, adolescenata i starijih osoba.”
Tvrdnju da polifarmacija povećava nuspojave ili toksičnost kao takvu — ne koristiti. Zadržati samo dokumentiranu složenost liječenja, mogućnost interakcija i procjenu dostupnosti lijekova pri riziku predoziranja.
Opću tvrdnju da je farmakoterapija pomoćna za sve lijekove — precizirati. Govoriti o farmakoterapiji GPL-a kao skupini intervencija bez izjednačavanja dokaznog statusa pojedinačnih lijekova.

§3 Odluka

TEZA TRAŽI PREOBLIKOVANJE.

Predložena teza koju odobreni materijal doista nosi glasi:

Farmakoterapija u GPL-u nije dokazana kao liječenje temeljne psihopatologije. Može se individualno i vremenski ograničeno razmotriti kao dodatak psihoterapiji za jasno definiran, mjerljiv simptom ili jasno dijagnosticirani komorbidni poremećaj, uz procjenu rizika, ograničavanje dostupne količine lijeka i redovitu reviziju terapije. Dokazna baza za antisocijalni poremećaj ličnosti nedostatna je, dok se zaključci o drugim poremećajima ličnosti iz ovog rada ne mogu izvesti.

Najmanja nužna intervencija jest promjena naslova u: „Farmakoterapija u graničnom poremećaju ličnosti: mogućnosti, ograničenja i rizici polifarmacije”, uklanjanje shizotipalnog i izbjegavajućeg poremećaja iz uvoda, uklanjanje zaostale SSRI-formulacije, razdvajanje rizika pojedinačnih lijekova od rizika polifarmacije te sužavanje metodološke tvrdnje o trajanju ispitivanja.

§4 Uputa za pisanje

Pišite prvenstveno o farmakoterapiji GPL-a; antisocijalni poremećaj navedite samo kao zasebno područje s nedostatnim dokazima. Farmakoterapiju opišite kao intervenciju bez dokazane koristi za temeljnu psihopatologiju, a moguću uporabu vežite uz jasno definiran i mjerljiv simptom ili komorbidni poremećaj. Svaki nalaz pojedinačnog lijeka, osobito topiramata, olanzapina i lamotrigina, predstavite uz njegovu ograničenu populaciju, trajanje ili nesigurnost, bez generalizacije na sve lijekove. Rizike antipsihotika, benzodiazepina i drugih lijekova odvojite od rizika samog kombiniranja lijekova. U zaključku obvezno zadržite ogradu da opservacijski podaci o polifarmaciji ne dokazuju uzročnost lošijih ishoda.

§5 Pokrivenost poglavlja

U provjeri literature nije naveden formalni popis pokrivenosti poglavlja s brojem izvora, pa nema ulaznog izračuna koji bi se mogao preračunati ili s kojim bi se ovaj pregled mogao brojčano uskladiti. Procjena u nastavku zato je kvalitativna i temelji se samo na odobrenom radu, zaključanim odlukama i dostupnim izvorima.

Uvod i opći terapijski okvir — TANKO. Dobro je pokriveno ograničenje farmakoterapije u GPL-u, ali široki opseg „poremećaja ličnosti” mora se ukloniti. Psihoterapiju treba zadržati samo kao kontekst APA-ina zahtjeva da farmakoterapija bude pomoćna.
Farmakoterapija po klasama — POKRIVENO uz korekciju. Antidepresivi, stabilizatori raspoloženja, antipsihotici i benzodiazepini imaju navedene izvore. Potrebno je ukloniti zaostalu SSRI-formulaciju i ne izjednačavati dokazni status svih klasa.
Simptomatsko ciljanje — POKRIVENO uz ogradu. Afektivna disregulacija, impulzivnost, agresivnost i kognitivno-perceptivni simptomi obrađeni su, ali topiramat treba ostati ilustracija ograničenog nalaza, a ne dokaz opće opravdanosti simptomatskog liječenja.
Samoozljeđivanje i suicidalnost — POKRIVENO. Odobreni rad navodi da nema uvjerljivog dokaza o smanjenju tih ishoda i povezuje procjenu lijeka s toksičnošću u predoziranju, količinom dostupnog lijeka i mogućnošću praćenja.
Polifarmacija — POKRIVENO uz strukturnu izmjenu. Postoje izvori o obrascima propisivanja i predoziranju, ali rizike pojedinačnih lijekova treba odvojiti od rizika kombiniranja. Ne smije se tvrditi da sama polifarmacija uzrokuje veću toksičnost ili lošije ishode.
Metodološka ograničenja dokaza — TANKO. Ograničenja niske sigurnosti dokaza i pretežito ženskih uzoraka mogu ostati. Tvrdnju o rasponu trajanja „četiri do 52 tjedna” treba ukloniti ili suziti.
Drugi poremećaji ličnosti — NENAPISIVO u sadašnjem opsegu. Za antisocijalni poremećaj postoji zasebna ograničena osnova. Za shizotipalni, izbjegavajući i druge poremećaje ličnosti odobreni rad ne daje dovoljno razrađenog materijala za samostalno poglavlje.
Zaključak — POKRIVENO uz preoblikovanje. Zaključak može nositi suženu tezu o GPL-u, ograničenoj individualnoj uporabi, rizicima i reviziji terapije. Mora izostaviti dojam da je dokazni zaključak jednak za svaki lijek i svaki poremećaj ličnosti.

§6 Kontrolna lista za provjeru nakon pisanja

Svaka stavka mora se provjeriti čitanjem gotovog teksta, bez pristupa izvorima.

Naslov i opseg: naslov mora biti usmjeren na GPL i ne smije obećavati pregled svih poremećaja ličnosti.

Gdje provjeriti: naslov, uvod, zaključak. Prošlo:
Drugi poremećaji: shizotipalni i izbjegavajući poremećaj ne smiju se pojaviti u usporednoj tvrdnji kao da su obrađeni.

Gdje provjeriti: uvod, pregled dokaza, zaključak. Prošlo:
SSRI-formulacija: rečenica „APA navodi da SSRI može biti opravdan kada postoji komorbidna depresija ili OKP...” ne smije se pojaviti ni u jednom obliku.

Gdje provjeriti: tablica antidepresiva, rasprava, zaključak. Prošlo:
Temeljna psihopatologija: tvrdnja da farmakoterapija nije dokazana za temeljnu psihopatologiju mora se odnositi na GPL, a ne neograničeno na sve poremećaje ličnosti.

Gdje provjeriti: naslov, uvod, zaključak. Prošlo:
„Nema dokaza”: nijedna formulacija ne smije pretvoriti nedostatak pouzdanog dokaza u tvrdnju da je svaki lijek definitivno neučinkovit.

Gdje provjeriti: poglavlja o dokazima i zaključak. Prošlo:
Topiramat: svaki navod o topiramatu mora sadržavati ograničenje da je riječ o malom ispitivanju u žena s GPL-om te da veličina i trajanje studije ograničavaju zaključak.

Gdje provjeriti: poglavlje o impulzivnosti i zaključak. Prošlo:
Olanzapin: nalazi o olanzapinu moraju biti opisani kao ograničeni ili proturječni, bez zaključka o općoj učinkovitosti.

Gdje provjeriti: tablica antipsihotika, rasprava, zaključak. Prošlo:
Lamotrigin: tvrdnja o neučinkovitosti mora biti ograničena na navedeno ispitivanje koje je isključilo bipolarni poremećaj.

Gdje provjeriti: tablica stabilizatora, metodološka ograničenja, zaključak. Prošlo:
Komorbidni poremećaji: lijekovi za komorbiditete smiju se spominjati samo uz formulaciju o jasno dijagnosticiranom komorbidnom poremećaju i prema smjernicama za to stanje.

Gdje provjeriti: uvod, poglavlje o afektivnoj disregulaciji, zaključak. Prošlo:
Benzodiazepini: mora stajati da ih treba izbjegavati kao dugotrajnu i nestrukturiranu terapiju zbog dezinhibicije, zlouporabe i ovisnosti.

Gdje provjeriti: tablica sedativa, poglavlje o rizicima, zaključak. Prošlo:
Krizna uporaba sedativa: NICE-ova kratkotrajna uporaba sedativa mora biti ograničena na krizni kontekst i ne smije se proširiti na dugotrajno liječenje.

Gdje provjeriti: tablica sedativa i zaključak. Prošlo:
Psihotičnoliki simptomi: ne smije stajati da sami po sebi opravdavaju srednjoročnu ili dugoročnu primjenu antipsihotika.

Gdje provjeriti: poglavlje o kognitivno-perceptivnim simptomima i zaključak. Prošlo:
Rizici pojedinačnih lijekova: metabolički, ekstrapiramidni i tardivni rizici moraju biti označeni kao rizici lijeka ili klase, a ne kao dokazani učinci polifarmacije.

Gdje provjeriti: poglavlje o rizicima. Prošlo:
Rizici polifarmacije: tekst smije tvrditi povećanu složenost procjene i mogućnost interakcija, ali ne smije tvrditi da sama polifarmacija uzrokuje veću toksičnost ili lošije ishode.

Gdje provjeriti: cijelo poglavlje o polifarmaciji i zaključak. Prošlo:
Predoziranje: navod o toksičnosti mora biti formuliran kao rizik u situaciji kada je dostupno više lijekova, a ne kao dokaz uzročne štete polifarmacije.

Gdje provjeriti: poglavlje o predoziranju i zaključak. Prošlo:
Metodološko trajanje: formulacija „većina randomiziranih studija traje najčešće između četiri i 52 tjedna” ne smije ostati bez izravne potpore u tekstu.

Gdje provjeriti: metodološka ograničenja. Prošlo:
Reprezentativnost: tvrdnja o pretežito ženskim uzorcima mora ostati ograničena na ono što je već navedeno, bez proširenja na sve skupine ili sva ispitivanja.

Gdje provjeriti: metodološka ograničenja. Prošlo:
APA-in okvir: farmakoterapija mora biti prikazana kao vremenski ograničena, usmjerena na mjerljiv simptom i pomoćna psihoterapiji.

Gdje provjeriti: uvod, simptomatsko ciljanje, zaključak. Prošlo:
Revizija terapije: mora biti navedena revizija i usklađivanje terapije najmanje svakih šest mjeseci te prepoznavanje lijekova za smanjivanje ili ukidanje.

Gdje provjeriti: polifarmacija i zaključak. Prošlo:
Antisocijalni poremećaj: mora biti opisan samo tvrdnjom da nema dovoljno dokaza za zaključak o učinkovitosti farmakoterapije.

Gdje provjeriti: uvod i odjeljak o drugim poremećajima. Prošlo:
Neobrađeni poremećaji: zaključak ne smije izvoditi tvrdnje o shizotipalnom, izbjegavajućem ili drugim poremećajima ličnosti.

Gdje provjeriti: zaključak i sažetak. Prošlo:
Izbačena tvrdnja o učestalosti ishoda: formulacija „Često se mjere pojedinačni simptomi, a rjeđe...” ne smije se vratiti u tekst.

Gdje provjeriti: metodološka ograničenja i rasprava. Prošlo:
Izbačena tvrdnja o kliničkoj analogiji: formulacija da se raniji pristup oslanjao na kliničku analogiju s drugim poremećajima ne smije se vratiti.

Gdje provjeriti: povijesni pregled i rasprava. Prošlo:
Izbačena opća metodološka tvrdnja: popis razlika u dijagnostičkim kriterijima, dozama, komparatorima i mjernim instrumentima ne smije se vratiti kao opći zaključak bez zasebne potpore.

Gdje provjeriti: metodološka ograničenja. Prošlo:
Rizici po lijeku: kognitivni učinci topiramata, metabolički rizici antipsihotika i reproduktivni rizici divalproeksa moraju biti vezani uz konkretan lijek, a ne uz neodređenu „polifarmaciju”.

Gdje provjeriti: tablica lijekova i poglavlje o rizicima. Prošlo:
Afektivna nestabilnost: afektivna nestabilnost i impulzivnost ne smiju biti predstavljene kao dovoljan dokaz bipolarnog poremećaja.

Gdje provjeriti: poglavlje o afektivnoj disregulaciji. Prošlo:
Ciljni simptom: prije preporuke farmakoterapije mora biti jasno naveden mjerljiv ciljni simptom ili komorbidna dijagnoza.

Gdje provjeriti: uvod, simptomatsko ciljanje, zaključak. Prošlo:
Polifarmacija i uzročnost: nigdje ne smije stajati da je polifarmacija uzrokovala lošiji ishod u navedenim opservacijskim istraživanjima.

Gdje provjeriti: poglavlje o polifarmaciji, zaključak. Prošlo:
Opseg zbirnog pojma: riječ „lijekovi” ne smije sugerirati da svi lijekovi imaju isti dokazni status; gdje je potrebno treba pisati „farmakoterapija GPL-a kao skupina intervencija” ili navesti konkretan lijek.

Gdje provjeriti: zaključak i sažetak. Prošlo:
Naslovna teza: konačni tekst mora dosljedno braniti preoblikovanu tezu o GPL-u, a ne prvotni širi naslov o svim poremećajima ličnosti.

Gdje provjeriti: cijeli tekst. Prošlo:

Proces izrade seminarskog rada