Nacrt seminarskog rada: Poremećaji ličnosti u adolescenciji, odrasloj i starijoj dobi: razvojni nalazi i kliničke specifičnosti
Proces izrade seminarskog rada
Uvod
Poremećaji ličnosti pokazuju razvojni kontinuitet, ali i promjenjivost simptoma, dijagnoza i funkcioniranja. Ti se nalazi ne mogu jednako prenijeti na sve poremećaje ličnosti, sve dobne skupine i sve ishode. Longitudinalni dokazi osobito su razvijeni za granični poremećaj ličnosti, dok je baza dokaza za stariju dob ograničenija (d’Huart et al., 2023).
U životnom ciklusu zato treba razlikovati nekoliko razina promjene. Dijagnostička stabilnost označava zadržavanje iste kategorijalne dijagnoze u kasnijoj procjeni. Rang-stabilnost odnosi se na očuvanje relativnog položaja osobe u odnosu na druge, dok prosječna promjena opisuje pomak cijele skupine. Promjena simptoma ili dijagnostičkog statusa ne znači nužno potpun oporavak osobina, interpersonalnog funkcioniranja ili kvalitete života.
Ovaj tekst sintetizira istraživanja različitih dobnih skupina. Ne temelji se na jednom longitudinalnom praćenju osoba od adolescencije do starije dobi.
Adolescencija i dijagnostika prije punoljetnosti
DSM-5-TR načelno dopušta dijagnozu poremećaja ličnosti prije punoljetnosti kada je obrazac izražen, trajan i pervazivan te kada nije bolje objašnjen razvojnom fazom, drugim mentalnim poremećajem, uporabom tvari ili zdravstvenim stanjem. Iznimka je antisocijalni poremećaj ličnosti, koji se prema prikazanom izvoru dijagnosticira tek od punoljetnosti; raniji obrazac procjenjuje se kroz poremećaj ponašanja (Zimmerman, Mark, 2023).
ICD-11 uklanja opću dobnu granicu za poremećaj ličnosti i naglasak stavlja na razinu oštećenja funkcioniranja ličnosti, težinu i dominantne crte. Taj pristup omogućuje ranije prepoznavanje teškoća, ali ne uklanja potrebu za procjenom razvojne primjerenosti ponašanja (Bach & First, 2018; World Health Organization, 2024).
U adolescenciji se osobito mora razlikovati klinički važan i trajan obrazac od prolazne razvojne nestabilnosti. Interpersonalna nestabilnost, promjene identiteta i emocionalna reaktivnost ne mogu se sami po sebi tumačiti kao dokaz poremećaja ličnosti. U kliničkim adolescentnim uzorcima granični poremećaj ličnosti pokazuje prihvatljivu pouzdanost i konstrukt-validnost, uključujući povezanost s funkcionalnim oštećenjem i drugim kliničkim pokazateljima. To, međutim, nije isto što i dugoročna stabilnost dijagnoze. Studije adolescenata daju heterogene procjene dijagnostičke stabilnosti, a simptomi se u mnogim uzorcima tijekom praćenja smanjuju, dok se individualne razlike među mladima djelomično očuvaju.
Samoozljeđivanje i impulzivnost sami po sebi nisu dovoljni za dijagnozu jer imaju ograničenu specifičnost. Procjena treba obuhvatiti razvojnu anamnezu, funkcioniranje, komorbiditete i podatke više izvora. Potrebno je razmotriti i druga objašnjenja, uključujući depresivne ili manične epizode, traumu, poremećaj uporabe tvari, ADHD, autizam, poremećaj ponašanja te akutnu obiteljsku ili socijalnu krizu. NICE preporučuje da mladi sa simptomima koji upućuju na granični poremećaj ličnosti budu procijenjeni i liječeni unutar službi za djecu i adolescente, umjesto da se pomoć odgađa do punoljetnosti (National Institute for Health and Care Excellence, 2009).
Ovaj dio dokaza najizravnije se odnosi na granični poremećaj ličnosti i kliničke uzorke. Ne opravdava opću tvrdnju o jednakoj pouzdanosti procjene svih poremećaja ličnosti u adolescenciji.
Odrasla dob: stabilnost, promjena i remisija
Najopsežnija novija sinteza obuhvatila je 40 prospektivnih studija s ukupno 38.432 sudionika. Tijekom praćenja 56,7% sudionika zadržalo je dijagnozu bilo kojeg poremećaja ličnosti, a 45,2% dijagnozu graničnog poremećaja ličnosti. Istodobno su se prosječne razine većine kriterija smanjivale. Iznimke su uključivale antisocijalne, opsesivno-kompulzivne i shizoidne kriterije. Autori zaključuju da su poremećaji ličnosti umjereno stabilni, uz veliku heterogenost među studijama (d’Huart et al., 2023).
Te se brojke odnose na agregirane procjene prospektivnih studija, a ne na individualnu životnu prognozu. Također, one ne znače da se osobine i funkcioniranje mijenjaju istom brzinom kao kategorijalna dijagnoza. Osoba može prestati zadovoljavati kriterije određene kategorije, a ipak imati interpersonalne teškoće, probleme u regulaciji stresa ili druge funkcionalne posljedice.
Velike longitudinalne studije, prema prikazu Soloffa i Chiappette, izvijestile su o 85–93% dijagnostičke remisije graničnog poremećaja ličnosti tijekom deset godina. Riječ je o dijagnostičkoj remisiji, a ne nužno o potpunom funkcionalnom oporavku. U šestogodišnjem praćenju 216 osoba s graničnim poremećajem ličnosti simptomi su se poboljšavali neovisno o dobi. U starijoj podskupini kasnije je zabilježeno pogoršanje funkcioniranja, iako je ono na kraju praćenja bilo usporedivo ili nešto bolje nego na početku (Shea et al., 2009).
Ovi nalazi pokazuju zašto stabilnost nije isto što i nepromjenjivost. Dijagnoza, simptomi, osobine i funkcioniranje predstavljaju različite ishode. Njihove razvojne putanje ne treba spajati u jedan jedinstveni pokazatelj.
Važnost rane i dostupne skrbi prikazana je u randomiziranom ispitivanju MOBY, koje je uključilo 139 mladih osoba u dobi od 15 do 25 godina s graničnim poremećajem ličnosti. Sve su skupine tijekom 12 mjeseci pokazale poboljšanje psihosocijalnog funkcioniranja. Specijalizirani model rane službe poboljšao je zadržavanje u liječenju i dovršavanje tretmana, ali specijalizirana psihoterapija nije bila superiorna u brzini promjene primarnog ishoda (Chanen et al., 2022). Nalaz se odnosi na određenu dobnu i dijagnostičku skupinu te se ne može proširiti na sve poremećaje ličnosti.
Starija dob i gerontopsihijatrijske specifičnosti
Podaci o poremećajima ličnosti u starijoj dobi dugo su bili oskudni. Pregled literature navodi procjene prevalencije od 10,6 do 14,5% u zajednici i do 57,8% među korisnicima domova za starije. Raspon ovisi o uzorku, dijagnostičkom instrumentu i definiciji poremećaja. U američkom nacionalnom epidemiološkom istraživanju najmanje jedan poremećaj ličnosti imalo je 8,07% osoba u dobi od 65 i više godina; najčešći je bio opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti (Grant et al., 2013).
Prevalencija sama po sebi ne dokazuje kliničku relevantnost ni jednaku valjanost mjerenja u različitim dobnim skupinama. Procjena u starijoj dobi otežana je preklapanjem s depresijom, anksioznošću, neurokognitivnim poremećajima, posljedicama moždanih bolesti, tjelesnim bolestima i učincima lijekova. Nagla promjena ponašanja u starijoj dobi zahtijeva diferencijalnu procjenu neurokognitivnih, medicinskih, psihijatrijskih i supstancijskih uzroka. U procjeni su korisni podaci obitelji, raniji medicinski zapisi i funkcionalna anamneza, a ne samo aktualni samoprocjenski upitnik (Penders et al., 2020; Brudey, 2021).
Kasni nastanak poremećaja ličnosti ostaje područje stručne rasprave. Delphi-panel postigao je konsenzus da se poremećaj ličnosti može prvi put klinički prepoznati u starijoj dobi, ali nije postigao konsenzus o svim tradicionalnim kriterijima. Taj konsenzus nije potvrda zasebne dijagnostičke kategorije (Rosowsky et al., 2019).
Dokazi o liječenju u starijoj dobi uži su nego za mlađe odrasle. U multicentričnom randomiziranom ispitivanju osobe starije od 60 godina s punim ili subkliničkim poremećajem iz klastera B ili C primale su grupnu shematsku terapiju obogaćenu psihomotoričkom terapijom ili uobičajenu skrb. Ispitivanje je uspoređivalo intervenciju i uobičajenu skrb, ali otvoreni dizajn i specifičan uzorak ograničavaju generalizaciju (Veenstra-Spruit et al., 2024). Studija izvedivosti na 19 osoba izvijestila je o srednjim do velikim pre-post učincima; zbog nekontroliranog dizajna potrebna su veća kontrolirana istraživanja (van Dijk et al., 2025).
Dostupni podaci pokazuju da psihoterapija u starijoj dobi može biti izvediva i korisna, uz dobno primjerene prilagodbe. Liječenje treba prilagoditi kognitivnom, tjelesnom i funkcionalnom stanju starije osobe. Lijekove treba razmatrati ciljano za pojedinačne simptome i komorbidne poremećaje, uz oprez zbog polifarmacije (Penders et al., 2020).
Razvojni mehanizmi i ograničenja dokaza
Razvojni modeli uključuju nasljedne, neurobiološke i okolišne čimbenike koji se mogu međusobno povezivati. Dostupni dokazi uglavnom ne omogućuju snažne uzročne zaključke o razvojnim putanjama. Povezanost traume i kasnijih simptoma ne treba tumačiti kao dokaz jednostavnog jednosmjernog uzroka.
Neurobiološki nalazi zasad služe kao korelati i hipoteze, a ne kao potvrđeni dijagnostički kriteriji. Dostupni pregledni nalazi ne potvrđuju jedinstveni biološki mehanizam pojedinog poremećaja ličnosti. Zbog toga razvojni i neurobiološki modeli ne mogu zamijeniti kliničku procjenu.
Usporedbe među studijama otežavaju različite klasifikacije, intervjui i pragovi. Klinički uzorci često su usmjereni na granični poremećaj ličnosti, samoozljeđivanje i komorbiditete, dok su starije osobe često slabije zastupljene. Potrebna su istraživanja koja prate iste osobe kroz više razvojnih razdoblja, uz dimenzionalne mjere i funkcionalne ishode. Također je potrebno razlikovati promjenu procijenjenih osobina od promjene ponašajnog izraza u različitim životnim kontekstima.
Zaključak
Poremećaji ličnosti pokazuju kontinuitet uz mjerljivu promjenu simptoma, dijagnoza i funkcioniranja, pri čemu se nalazi razlikuju prema poremećaju, dobi i ishodu. Adolescentne obrasce, osobito kod graničnog poremećaja ličnosti, moguće je klinički procjenjivati uz razvojni oprez. U odrasloj dobi dijagnostička remisija ne mora značiti potpuni funkcionalni oporavak. U starijoj dobi procjena i liječenje zahtijevaju prilagodbu kognitivnim, tjelesnim i funkcionalnim okolnostima.
Dokazi za životni ciklus nisu dobiveni jednim longitudinalnim praćenjem od adolescencije do starije dobi, nego sintezom istraživanja različitih dobnih skupina. Baza terapijskih dokaza osobito je ograničena u starijoj dobi, a nalazi iz istraživanja graničnog poremećaja ličnosti ne mogu se automatski prenijeti na sve druge poremećaje ličnosti (d’Huart et al., 2023; Penders et al., 2020; Chanen et al., 2022).
Literatura
- Bach, B., & First, M. B. (2018). Primjena dimenzionalnog pristupa poremećajima ličnosti u ICD-11. https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/counter/pdf/10.1186/s12888-018-1908-3.pdf
- Brudey, C. (2021). Personality disorders in older age. FOCUS, 19(3), 303–307. DOI: 10.1176/appi.focus.20210007. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8475927/
- Chanen, A. M., Betts, J. K., Jackson, H., et al. (2022). Effect of 3 forms of early intervention for young people with borderline personality disorder: The MOBY randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 79(2), 109–119. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2021.3637. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2787195
- d’Huart, D., Seker, S., Bürgin, D., Birkhölzer, M., Boonmann, C., Schmid, M., & Schmeck, K. (2023). The stability of personality disorders and personality disorder criteria: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 102, 102284. DOI: 10.1016/j.cpr.2023.102284. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37116251/
- Grant, B. F., et al. (2013). Personality disorders in older adults: Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. American Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 757–768. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1064748113000602
- National Institute for Health and Care Excellence. (2009). Borderline personality disorder: Recognition and management, CG78. https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/chapter/Recommendations
- Penders, K. A. P., Peeters, I. G. P., Metsemakers, J. F. M., & van Alphen, S. P. J. (2020). Personality disorders in older adults: A review of epidemiology, assessment, and treatment. Current Psychiatry Reports, 22(3), 14. DOI: 10.1007/s11920-020-1133-x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32025914/
- Rosowsky, E., Lodish, E., Ellison, J. M., & van Alphen, S. P. J. (2019). A Delphi study of late-onset personality disorders. International Psychogeriatrics, 31(7), 1007–1013. DOI: 10.1017/S1041610218001473. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30786949/
- Shea, M. T., et al. (2009). Improvement in borderline personality disorder in relationship to age. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119(4), 307–319. DOI: 10.1111/j.1600-0447.2008.01274.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18851719/
- van Dijk, S. D. M., Bouman, R., Folmer, E. H., van Alphen, S. P. J., van den Brink, R. H. S., & Oude Voshaar, R. C. (2025). A feasibility study of group schema therapy with psychomotor therapy for older adults with a cluster B or C personality disorder. Clinical Gerontologist, 48(4), 772–778. DOI: 10.1080/07317115.2022.2099330. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35848226/
- Veenstra-Spruit, M. S., et al. (2024). Group schema therapy combined with psychomotor therapy for older adults with a personality disorder: An open-label, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Healthy Longevity, 5(4), e245–e254. DOI: 10.1016/S2666-7568(24)00001-1. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666756824000011
- World Health Organization. (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. https://www.who.int/publications/i/item/9789240077263/
- Zimmerman, Mark. (2023). Overview of Personality Disorders. MSD Manual Professional Edition.
PROVJERA BROJEVA
| Broj u tekstu | Mjesto | Izvor u ulazu |
|---|---|---|
| 40 | Broj prospektivnih studija | d’Huart et al. (2023) |
| 38.432 | Ukupan broj sudionika u sintezi | d’Huart et al. (2023) |
| 56,7% | Zadržavanje dijagnoze bilo kojeg poremećaja ličnosti | d’Huart et al. (2023) |
| 45,2% | Zadržavanje dijagnoze graničnog poremećaja ličnosti | d’Huart et al. (2023) |
| 85–93% | Dijagnostička remisija tijekom deset godina | Soloff i Chiappetta, prema istraživačkom dosjeu |
| 216 | Sudionici u šestogodišnjem praćenju | Shea et al. (2009) |
| 139 | Sudionici u ispitivanju MOBY | Chanen et al. (2022) |
| 15 do 25 | Dob sudionika u ispitivanju MOBY | Chanen et al. (2022) |
| 12 | Trajanje praćenja u ispitivanju MOBY | Chanen et al. (2022) |
| 10,6 do 14,5% | Prevalencija u zajednici | Penders et al. (2020) |
| 57,8% | Prevalencija među korisnicima domova za starije | Penders et al. (2020) |
| 8,07% | Prevalencija u američkom nacionalnom istraživanju | Grant et al. (2013) |
| 65 i više | Dobna skupina u američkom istraživanju | Grant et al. (2013) |
| 60 | Dobni prag u ispitivanju liječenja starijih osoba | Veenstra-Spruit et al. (2024) |
| 19 | Sudionici u studiji izvedivosti | van Dijk et al. (2025) |
| 2009, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025 | Godine u citatima i literaturi | Bibliografski zapisi navedeni u ulazu |
RUPE U POKRIVENOSTI
| Nepokriveno ili ograničeno područje | Posljedica za tekst |
|---|---|
| Ne postoji jedno longitudinalno praćenje od adolescencije do starije dobi. | Životni ciklus prikazan je kao sinteza istraživanja različitih dobnih skupina. |
| Dokazi za adolescentnu pouzdanost najizravnije se odnose na granični poremećaj ličnosti i kliničke uzorke. | Adolescentne tvrdnje nisu proširene na sve poremećaje ličnosti. |
| Baza terapijskih dokaza za stariju dob uža je i uključuje otvoreno ispitivanje te nekontroliranu studiju izvedivosti. | Odjeljak o liječenju ograničen je na određene intervencije i skupine. |
| Prevalencijski podaci ne dokazuju sami po sebi kliničku relevantnost ni jednaku valjanost mjerenja. | Gerontopsihijatrijski zaključci povezani su s funkcionalnom i diferencijalnom procjenom. |
| Razvojni i neurobiološki izvori ne omogućuju snažne uzročne zaključke. | Odjeljak o mehanizmima skraćen je na korelacijske i hipotetske nalaze. |
| Tvrdnje o razlikama među studijama, prekomjernoj zastupljenosti određenih kliničkih uzoraka i potrebi za novim instrumentima nisu u dosjeu bile izravno bibliografski zatvorene. | Te su tvrdnje zadržane samo u obliku metodološkog ograničenja navedenog u istraživačkom dosjeu; nisu proširivane dodatnim detaljima. |
PRIMIJENJENE ZAKLJUČANE ODLUKE
| Broj odluke | Primjena u tekstu |
|---|---|
| 1 | Uvod govori o kontinuitetu i promjenjivosti bez šireg popisa procesa. |
| 2 | Longitudinalna baza opisana je kao osobito razvijena za granični poremećaj ličnosti, uz ograničenu bazu za stariju dob. |
| 7 | Nije vraćena tvrdnja da se osobe mlađe od punoljetnosti obično ne dijagnosticiraju zbog razvojne plastičnosti. |
| 13 | Adolescentne studije opisane su kao heterogene, bez nepotvrđenog raspona stabilnosti. |
| 14 | Procjena je opisana kroz razvojnu anamnezu, funkcioniranje, komorbiditete i više izvora. |
| 15 | Samoozljeđivanje i impulzivnost nisu prikazani kao dovoljni za dijagnozu. |
| 22 | Raspon 85–93% označen je kao dijagnostička remisija, uz ogradu o funkcionalnom oporavku. |
| 30 | Nagla promjena ponašanja povezana je s diferencijalnom procjenom užeg navedenog skupa uzroka. |
| 31 | Kasni nastanak prikazan je kao predmet stručne rasprave. |
| 32 | Delphi-konsenzus prikazan je uz ogradu da nije zasebna dijagnostička kategorija. |
| 34 | Studija na 19 osoba opisana je uz ograničenje nekontroliranog dizajna. |
| 35 | Liječenje je vezano uz kognitivno, tjelesno i funkcionalno stanje. |
| 36 | Psihoterapija je opisana kao potencijalno izvediva i korisna, bez opće tvrdnje o učinkovitosti. |
| 37 | Lijekovi su prikazani kao ciljana opcija uz oprez zbog polifarmacije. |
| 38 | Razvojni modeli navedeni su bez dodatnih nepotvrđenih čimbenika. |
| 39 | Uzročni zaključci ograničeni su na tvrdnju da dostupni dokazi uglavnom nisu dovoljni. |
| 40 | Trauma i kasniji simptomi nisu prikazani kao jednostavan jednosmjerni uzrok. |
| 41 | Neurobiološki nalazi nisu opisani kao dijagnostički kriteriji. |
| 42 | Iznesena je uža tvrdnja o nedostatku potvrđenog jedinstvenog biološkog mehanizma. |
| 49 | Razlikuju se promjena procijenjenih osobina i promjena ponašajnog izraza. |
| 50 | Središnja teza govori o kontinuitetu uz mjerljivu promjenu i navodi razlike prema poremećaju, dobi i ishodu. |
| 51 | Adolescentna procjena opisana je uz razvojni oprez i prvenstveno u odnosu na granični poremećaj ličnosti. |
| 54 | Zaključak navodi užu bazu dokaza za stariju dob. |
Kontrolna lista iz debate
| Kontrolna stavka | Status |
|---|---|
| Kontinuitet i promjenjivost ograničeni su prema poremećaju, dobi i ishodu. | Prošlo |
| Nije vraćena uklonjena tvrdnja o osobama mlađima od punoljetnosti. | Prošlo |
| Adolescentna pouzdanost vezana je uz granični poremećaj ličnosti i kliničke uzorke. | Prošlo |
| Razlikuju se pouzdanost mjerenja i dugoročna stabilnost dijagnoze. | Prošlo |
| NICE preporuka nije proširena na sve poremećaje ličnosti. | Prošlo |
| Samoozljeđivanje i impulzivnost nisu prikazani kao dovoljni kriteriji. | Prošlo |
| Brojke 56,7% i 45,2% označene su kao agregirane procjene. | Prošlo |
| Brojka 85–93% označena je kao dijagnostička remisija. | Prošlo |
| Remisija nije prikazana kao individualna prognoza ili potpuni oporavak. | Prošlo |
| Liječenje je ograničeno na određene skupine i intervencije. | Prošlo |
| Starija terapijska studija opisana je uz ograničenja dizajna i uzorka. | Prošlo |
| Prevalencija nije izjednačena s kliničkom relevantnošću. | Prošlo |
| Kasni nastanak prikazan je kao stručna rasprava. | Prošlo |
| Neurobiološki nalazi nisu prikazani kao dijagnostički kriteriji. | Prošlo |
| Nije navedeno dokazano nepostojanje biološkog mehanizma. | Prošlo |
| Razvojni modeli nisu prikazani kao potvrđeni uzročni mehanizmi. | Prošlo |
| Trauma nije prikazana kao jednostavan jednosmjerni uzrok. | Prošlo |
| Simptomi, dijagnoze, osobine i funkcioniranje nisu spojeni u jedan ishod. | Prošlo |
| Nije navedeno da svi poremećaji ličnosti slijede istu putanju. | Prošlo |
| Ograničena je generalizacija nalaza graničnog poremećaja ličnosti. | Prošlo |
| MOBY i gerontopsihijatrijska istraživanja nisu prikazani kao dokaz za sve poremećaje. | Prošlo |
| Zaključena je uža baza terapijskih dokaza za stariju dob. | Prošlo |
| Integrirana procjena starijih osoba bibliografski je zatvorena. | Prošlo |
| Prilagodba liječenja ostaje unutar kognitivnog, tjelesnog i funkcionalnog stanja. | Prošlo |
| Nije vraćena tvrdnja o uobičajenom nedijagnosticiranju prije punoljetnosti. | Prošlo |
| Heterogene adolescentne procjene nisu proširene u opću nepouzdanost. | Prošlo |
| Studija izvedivosti na 19 osoba nije prikazana kao dokaz specifične učinkovitosti. | Prošlo |
| Nije navedena opća učinkovitost liječenja u starijoj dobi. | Prošlo |
| Razvojni čimbenici razlikovani su od potvrđenih uzročnih nalaza. | Prošlo |
| Životni kontinuitet nije prikazan kao rezultat jednog praćenja cijelog životnog vijeka. | Prošlo |
| Izrijekom je navedeno da je riječ o sintezi različitih dobnih skupina. | Prošlo |
| Zaključak razlikuje kategorijalne dijagnoze, simptome, osobine i funkcioniranje. | Prošlo |
| Zaključak nije širi od glavnih odjeljaka. | Prošlo |
| Zaključane odluke provedene su bez vraćanja uklonjenih tvrdnji. | Prošlo |